Questionario Nutrizionale Dr. Marco Perricone_studio

  • Gentile paziente per rendere la consulenza efficace ho ideato questo questionario per poter studiare il tuo percorso alimentare personalizzato. Troverai infatti domande chiave sulle tua storia, abitudini alimentari e condizione clinica che mi permetteranno di creare una dieta personalizzata che ti consentirà di raggiungere il tuo peso ideale e poi mantenerlo.
    (Tempo di compilazione 10-15 minuti).

  • Genere*
  •  -
  • Come mi hai conosciuto ?*

  • Qual’ è il motivo principale della visita? ( seleziona anche più opzioni e specifica meglio sotto )*

  • Raccontami del tuo stile di vita:

  • Attività lavorativa ( seleziona anche più opzioni )*
  • Attività fisica e sportiva ( seleziona anche più opzioni )*
  • FUMI ?*
  • Consumi regolarmente ALCOL ?*

  • Parlami della tua condizione clinica:

  • Hai ESAMI del sangue fuori range? (limiti superiore e inferiore di un dato valore)*
  • Hai ALLERGIE alimentari/INTOLLERANZE certificate?*
  • Hai disturbi intestinali, PATOLOGIE diagnosticate, o hai subito INTERVENTI chirurgici ? ( seleziona anche più opzioni )*

  • Hai un CICLO regolare?

  • Parlami della storia del tuo peso e delle diete precedenti:

  • Secondo te, quali sono le principali cause del tuo aumento di peso? (seleziona anche più opzioni)*
  • Negli ultimi 5 anni il tuo peso è stato:*
  • Hai mai raggiunto il tuo OBBIETTIVO di peso? Indica perchè riprendi peso dopo le diete (seleziona anche più opzioni)
  • Che rapporto hai con il CIBO e cosa rappresenta per te? (seleziona anche più opzioni)

  • Parlami delle tue abitudini alimentari:

  • Quanta ACQUA consumi al giorno?*
  • Consumi regolarmente BIBITE gassate o succhi di frutta?*
  • Consumi regolarmente CAFFE' al giorno?*
  • Quante bustine o cucchiaini di ZUCCHERO usi al giorno?*
  • Dove PRANZI/CENI durante la settimana? (seleziona anche più opzioni)

  • Descrivimi la tua giornata alimentare tipica

    ( non descrivere soltanto quella attuale se l'hai da poco corretta perchè hai deciso di metterti a dieta, ma fai riferimento anche al passato )

  • Quante porzioni di FRUTTA consumi al giorno*
  • Quante porzioni di VERDURA consumi al giorno*
  • Quante volte mangi il PESCE
  • Consumi alimenti FUORI PASTO dopo pranzo/cena o in altri momenti della giornata, più dolci o salati? ( es pane, grissini, crackers, taralli, patatine, formaggi, merendine, cioccolato, dolci, gelati budini etc )*
  • Consumi PATATE come contorno ?
  • Consumi FORMAGGI come contorno o per accompagnare i pasti?
  • Consumi PANE nei pasti principali? E come fuori pasto?
  • Consumi PASTA ripiena o ben CONDITA ed elaborata?
  • Consumi CARNE GRASSA salsiccia, salumi o secondi panati, fritti o elaborati?
  • Consumi FRITTURE o alimenti fritti?
  • Ti capita di mangiare alimenti da FAST FOOD o cena da ASPORTO anche a casa ? ( es: giapponese, cinese, pizza, pollo arrosto, piadine, hamburger, patatine fritte etc )
  • Consumi ALIMENTI PRECOTTI O CONFEZIONATI ? Se si indica quali e con che frequenza (seleziona anche più opzioni)

  • Come CONDISCI le tue pietanze? (seleziona anche più opzioni)

  • Parlami dei tuoi gusti e delle tue preferenze alimentari:

  • Che tipo di CARBOIDRATI preferisci e consumi ? (seleziona anche più opzioni )
  • Preferisci pane, crackers, gallette o grissini? (seleziona anche più opzioni )
  • Assumi LATTE ? Se si indica di che tipo (seleziona anche più opzioni )
  • Assumi YOGURT ? Se si indica di che tipo (seleziona anche più opzioni )
  • Assumi PRODOTTI VEGETARIANI ? Se si quali e quanto (seleziona anche più opzioni )
  • Consumi piacevolmente INSALATONE complete con proteine e carboidrati (es. tonno, affettati, mozzarella con legumi o mais o pomodori ed insalata mista ) ?
  • Ti piace il CIOCCOLATO fondente?

  • Cercherò di accontentarti compatibilmente alle tue caratteristiche fisiche e condizione clinica, trovando un compromesso fra le tue rischieste, il tipo di dieta che vorresti seguire e le necessarie modifiche che dovrò apportare alla tua attuale alimentazione per ottenere il risultato che vorresti raggiungere.

  • Grazie per aver compilato correttamente il tuo quiz alimentare!
    Ti aspetto nel mio studio

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