ZZP- Dossier
Naam
*
Voornaam
Achternaam
N.a.w gegevens
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Postcode
Staat / Provincie
Plaats
IK zend mijn ZZP dossier in, omdat ik het volgende hebt aangepast:
*
Ik heb niks aangepast vul dit voor het eerst in omdat ik bij Empathon kom werken.
N.A.W. gegevens ( adres etc)
Telefoonnummer veranderd
Banknummer is veranderd
ik heb verzekeringen toegevoegd
Nieuw ID bewijs of verlengd
Ik heb mijn certificaten en diploma;s toegevoegd
VOG toegevoegd verlengd of aangevraagd
Mijn werk dagen en uren zijn aangepast in overleg met Secretariaat
Zakelijk eigen onderneming : Zoals AGB code/BIG-registratie aangepast & Disciplines of andere extra info m.b.t. behandeling
Locatie/praktijk werkzaam aangepast
Iets anders wat hierboven niet staat
Telefoonnummer zakelijk
*
Telefoon nummer prive
Geboorte datum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Geboorte Plaats
*
BSN nummer (Burger service nummer)
*
E-mail zakelijk (Je empathon email)
*
voorbeeld@voorbeeld.com
E-mailadres prive (voorals @empathon eruit ligt, we je toch nog kunnen bereiken).
*
ID Bewijs nummer en soort ( paspoort, ID-kaart) VERGEET NIET kopie van ID bij bestanden, diploma's etc in te laden
*
bijv: Nr: NHIJ12345 soort: ID kaart
Datum verloop ID-bewijs
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Startdatum ZZP-schap bij Empathon
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
AGB Code indien van toepassing, anders n.v.t. invullen
*
BIG- Nummer indien van toepassing anders n.v.t. invullen.
*
Kamer van Koophandel nummer (K.v.K.)
*
Naamstelling onderneming K.v.K.
*
Zoals ingeschreven bij K.v.K.
Bankrekening nummer
*
Functie Beroep binnen Empathon
*
Basis-Psycholoog
Verpleegkundige BiG geregistreerd
Gezondheids Zorg Psycholoog
Psychotherapeut
Klinisch Psycholoog
Anders namelijk:
Dagen werkzaam:
*
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Toelichting
Aantal uren in de week totaal
*
Aantal weken verlof per jaar
*
weken inschrijving lopend jaar wordt automatisch ingevuld.
Uren prognose lopend jaar contract
Overeengekomen afspraak m.b.t. uurtarief ( BTW vrijgesteld/Directe tijden)
Ik behandel online, fysiek of anders:
*
Fysiek: Ik geef cliënten uitsluitend een fysieke behandeling op locatie, enkele digitale afspraak (email, telefoon etc) indien nodig.
Online: Ik geef mijn behandelingen volledig online
Ik doe voornamelijk Fysiek maar kan ook cliënten een volledig online behandeling geven indien daar vraag naar is op de wachtlijst (langwachtenden) . En daarmee niet locatie gebonden ben, maar ook andere regio op wachtlijst kan behandelen door het online te doen .
ik wil wat toelichten
BHV in bezit
*
JA
Nee
Toevoeging
Logo verklaring (indien van toepassing) in bezit ?
*
JA
NEE
Niet van toepassing
toevoeging
Heb je een VOG verklaring jonger dan 6 maanden en getoetst op zelfde beroep en functie? indien je antwoord begint met NEE, zodra je deze binnen hebt zelf geregeld of via Empathon, dan zodra je hem upload in je zzp dossier kiezen voor 1-JA. Zodat de juiste velden zich hieronder tonen
*
1-JA
2-Nee, ik vraag hem zelf aan en upload deze zodra ik hem binnen heb in dit formulier.
3-Nee, Ik wil dat Empathon deze voor mij aanvraagt ( indienen via opdrachten secretariaat formulier, zodat we de actie kunnen uitvoeren).
VOG wordt aangevraagd!
Datum VOG verklaring
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Verloop VOG ( geldigheidsdatum max 5 jaar)tel 5 jaar op bij je datum van huidige VOG.
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Ik kan in de volgende extra talen behandelen:
*
Nederlands
Engels
Frans
Duits
Turks
Andere namelijk
Disciplines specialisaties:
*
ADHD
ADD
ANGST
AUTISME
DEPRESSIE
DWANGTSTOORNISSEN
EETSTORNISSEN
PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
TRAUMA PTSS
SOLK ( SOMATISCHE ONVERKLAARDE LICHAMELIJKE KLACHTEN)
VERSLAVING ( LICHT)
CGT
PROBLEM SOLVING THERAPIE
KPT ( kortdurend psychodynamische psychotherapie)
TRANSCULTURELE PSYCHIATRIE
TWAALSTAPPEN BENADERING ( minesota)
EMDR
NARRATIVE EXPOSURE THERAPIE (NET)
EXPOSURE THERAPIE
MENTALIZATION BASED THERAPY ( MBT)
SCHEMA THERAPIE
SYSTEEMTHERAPIE
ACT
Emotionally Focused Therapy (EFT, partnerrelatie)
inzichtgevende psychotherapie
Zelfbeeld (COMET)
Mindfulness
Burn-out
vaardigheid emotie regulatie stoornis ( vers)
Evt andere specialiteiten toevoegen hieronder
Andere
Het advies is dat per zzp’er een (digitaal) dossier wordt bijgehouden waarin ten minste de volgende gegevens zijn bevestigd en gevraagde documenten zijn opgenomen, vink aan wat je kan overleggen.
*
1. Ingeschreven in de wettelijke registers (bijv: het BIG register indien van toepassing
2. officieel of eigen kwaliteitsregister: bewijs bekwaamheid (vakdiploma’s, certificaten, getuigschriften e.d. ;
3. bewijs inschrijving in het LRZa;
4. bewijs inschrijving Kamer van Koophandel waaruit blijkt dat de zzp’er met betrekking tot overeengekomen werkzaamheden is ingeschreven als zelfstandige beroepsbeoefenaar;
5. heeft meerder opdrachtgevers (binnen of buiten ggz) eigen of via intermediair verkregen.
6. verklaring omtrent gedrag VOG (actueel);
7. bewijs wettelijke voorgeschreven registraties (bijvoorbeeld BIG-registratie indien vereist);
8. bewijs inschrijving in het AGB-register.
9. beschrijving of Kopie gegevens geldig identificatiebewijs (paspoort, identiteitskaart, geen rijbewijs);
10. gegevens van door de zzp’er ingezette vervanger(s) bij langdurig afwezigheid;
12. zorgt ervoor te blijven voldoen aan de ter zake geldende beroepseisen, bijvoorbeeld door middel van(bij)scholing;
13. eventueel btw-nummer;
14. draagt zelf de kosten van materialen die gebruikt worden voor de werkzaamheden indien deze niet beschikbaar zijn gesteld door de opdrachtgever.
15. draagt zelf de kosten voor reizen, communicatiemiddelen, (bij)scholing/trainingen, verzekeringen en dergelijke;
16. is zich ervan bewust dat de kosten van een passende arbeidsongeschiktheids- en pensioenverzekering voor eigen rekening komen;
17. heeft ten behoeve van de activiteiten als zelfstandig zorgverlener geïnvesteerd in bedrijfsmiddelen (o.a. communicatiemiddelen, computerapparatuur, (hulp)materialen, bijscholing en dergelijke);
18. heeft van de Belastingdienst de afgelopen (bijvoorbeeld 3) jaar geen beslissing ontvangen dat de inkomsten als zelfstandig zorgverlener moeten worden aangemerkt als loon uit dienstbetrekking;
aanvulling op bovenstaande indien niet alles aangevinkt.
Wij hebben onderstaande kopien/documenten nodig, graag deze uploaden in onderstaande upload bestand:
*
Diploma's
Registratie in wettelijke registers (bijv: BIG, kvk, agb etc)
Certificaten behaald
Bestand uploaden
Door Bestanden Bladeren
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Voorkom persoonlijke aansprakelijkheid ( checkbox, vink aan wat van toepassing is) deze verzekeringen aub uploaden in onderstaande "upload bestanden" indien aangekruist.
*
• Verzeker jezelf voor beroepsaansprakelijkheid;
• Verzeker jezelf voor bedrijfsaansprakelijkheid;
• Verzeker jezelf van goede klachtenafhandeling voor zorgaanbieders;
• Verzeker jezelf van bijstand bij een tuchtrechtprocedure;
• Verzeker jezelf tegen arbeidsongeschiktheid;
• Verzeker jezelf van een goede oude dag;
• Verzeker jezelf voor zakelijke rechtsbijstand;
• Verzeker jezelf tegen wanbetalers.
ik heb geen verzekeringen afgesloten.
aanvulling op bovenstaande indien niet alles aangevinkt.
Bestand uploaden
Door Bestanden Bladeren
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Ik ben aangesloten bij een beroepsorganisatie branche voor de GGZ.
*
Ja
Nee
Welke beroepsorganisatie is dat?
*
Ik verklaar hierbij dat ik jaarlijks de verantwoording neem en aangifte doe als zelfstandige onderneming voor alle belastingen (zoals IB, OB, toeslagen enz). en voer daartoe, al dan niet met behulp van een derde een eigen administratie:
*
JA
Opdrachtgevers buiten Empathon om:
Als ik langdurig afwezig ben dan heb ik een vervanger indien mijn cliënten dit wensen:
*
JA, ZZP-ers werkzaam binnen Empathon
JA, ZZP-ers binnen Empathon en via andere instellingen.
Nee, dat heb ik niet
Ander keuze
Sleutels in mijn bezit van de locatie(s):
*
HELLEVOETSLUIS :
ROTTERDAM
PAPENDRECHT
ONLINE ( Ik heb geen sleutel)
Hellevoetsluis :
*
Salto ontvangen
Nummer Salto
Rotterdam :
*
Buitendeur
Andere
Papendrecht :
*
Buitendeur
Kleine Kamer
Grote kamer
Andere
Verklaring van Waarheid en Verantwoordelijkheid : Ondergetekende verklaart hierbij dat alle verstrekte informatie in dit document naar waarheid en volledigheid is ingevuld.
*
Opslaan
Versturen
Should be Empty: