Formulario Solicitud Convenio para cauciones
Rol de quien carga el formulario.
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Seleccione
Cliente/Contratante
Productor-de-Seguros
Organizador-de-Seguros
Martillero
Compañia-Aseguradora
@responsable
Ingresa tu mail . ( mail de la persona que esta completando)
@pas
Ingresa tu mail . ( mail de la persona que esta completando)
@org
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@cliente
Ingresa tu mail . ( mail de la persona que esta completando)
@aseguradora
Ingresa tu mail . ( mail de la persona que esta completando)
@tomador
Ingresa tu mail . ( mail de la persona que esta completando)
@martillero
Ingresa tu mail . ( mail de la persona que esta completando)
- Valida tu mail
-Datos del Tomador / Solicitante de poliza.
a) Selecciona el tipo de persona
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Persona
Empresa
a)Nombre completo / Razón Social del Tomador
a) Tipo Doc. tomador
*
Seleccione
D.N.I
C.U.I.T
C.U.I.L
Pasaporte
a) # Documento tomador
*
a) Domicilio electrónico tomador.
*
(*) e-mail para ser notificado en forma fehaciente
a) Número de teléfono CELULAR tomador.
*
(*)Telefono celular, codigo de area sin 0 y sin 15 Telefono Movil para ser notificado en forma fehaciente.
-Datos referidos al domicilio.
b) Ingresa tu dirección completa
*
b) Dirección 2
Ingresa barrio, lote o cualquier otra información relevante
b) Direccion completa
-Condición de certificación
c) Caracter de Firma
*
Apoderado
Presidente / Soc. Gerente
Firma en representacion propia
c) Nombre de la persona firmante
c) Tipo Doc. firmante
Seleccione
D.N.I
C.U.I.T
C.U.I.L
Pasaporte
c) # Documento firmante
c) Email de la persona firmante (*)
*
(*)"Debe ser y estar en poder del firmante.
c) Telefono celular personal (*)
*
(*) Telefono celular, codigo de area sin 0 y sin 15
Foto del Frente y Dorso del DNI del firmante / Apoderado
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of
b) Estado Civil
Casado
Soltero
Divorciado
Concubino
Viudo
-Datos conyuge
c) Nombre del conyuge
Nombre
Apellido
c) Tipo Doc. conyuge
Seleccione
D.N.I
C.U.I.T
C.U.I.L
Pasaporte
c) # Documento conyuge
c) Domicilio electrónico conyuge
(*) "Debe ser y estar en poder del firmante. e-mail para ser notificado en forma fehaciente.
c) Número de teléfono CELULAR conyuge. (*)
(*)Telefono celular, codigo de area sin 0 y sin 15
-Parametros certificación
f) Condición de certificación
*
Simple
Evicertia
Escribano
f) ConfirmacionCertificacion
-Parametros aseguradora
f) Selecciona aseguradora
Tutelar Seguros
Galeno Seguros
SMG
Provincia Seguros
Nacion
Afianzadora
Integrity
ACG
Evolucion Seguros
Origenes Seguros
Federacion Patronal
Pacifico Seguros
Premiar
Digna Seguros
f) e-mail Aseguradora
Estatuto, Poder y Rubrica que acredite tu personería.
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