FORMULÁRIO PARA ANÁLISE DE DOAÇÃO OU ESTUDOS CIENTÍFICOS
O objetivo da CPMH é sempre a melhoria da qualidade de vida dos pacientes e cirurgiões, portanto buscamos oferecer soluções eficientes, de longa duração e de alta tecnologia. As Colaborações Científicas da CPMH possuem dois principais objetivos: o primeiro é difundir conhecimento científico de alto nível com produtos de tecnologia brasileira, e o segundo é levar soluções de alto valor tecnológico agregado aos que não teriam acesso por limitações de recursos financeiros. Portanto, são priorizados projetos que visem o atendimento de pacientes em situação de vulnerabilidade social. Como é nosso objetivo a manutenção de parcerias benéficas, são também priorizados os solicitantes, sejam eles profissionais da saúde ou distribuidores, que possuam histórico de relacionamento com a empresa, já familiarizados com os processos e fluxos de qualidade envolvidos. As Colaborações Científicas da CPMH prezam, primariamente, por preceitos éticos e pelo cumprimento de todas as normas de órgãos reguladores envolvidos nos processos de Pesquisa Científica. Para tal, os estudos devem tratar de um número estatístico significativo, ter metodologia adequada e um parecer favorável do Conselho de Ética em Pesquisa (CEP). Os Case Reports somente serão aceitos em casos excepcionais. Nos casos de realização conjunta do estudo, a CPMH reserva-se o direito de uso de imagem do paciente, do profissional da saúde e dos resultados obtidos. Para os que já possuem colaborações em andamento com a empresa, apenas serão aceitas novas solicitações os que já tiverem apresentado as devolutivas relacionadas a parcerias anteriores, não existindo demais pendências. Em caso de dúvidas contatar o Departamento Científico da CPMH pelo número (61) 3028-8878. Para prosseguirmos com o processo é necessário que o solicitante preencha adequadamente e com o maior teor de detalhes possível os campos abaixo.
A CPMH poderá usar dados como e-mail para enviar conteúdos científicos, e-books, novidades do blog e lançamentos de produtos e serviços. Para acessar nossa Politica de Privacidade de Dados acesse o site : www.cpmhdigital.com.br
*
Eu concordo
DADOS SOLICITANTE
Nome do Solicitante
*
Telefone
*
-
Código de área
Telefone
E-mail
*
exemplo@exemplo.com.br
Especialidade contato
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DISTRIBUIDOR*
DR*
PACIENTE*
HOSPITAL*
CONVENIO*
ESTUDANTE*
Região
AC*
AL*
AM*
AP*
BA*
CE*
DF*
ES*
GO*
MA*
MG*
MS*
MT*
PA*
PB*
PE*
PI*
PR*
RJ*
RN*
RO*
RR*
RS*
SC*
SE*
SP*
TO*
INTERNACIONAL*
TIPO DE SOLICITAÇÃO
Qual a sua solicitação
*
Doação
Estudo científico
Doação e Estudo científico
O que deseja que a CPMH disponibilize?
*
Produtos
Técnicos Especialistas
Produtos e Técnico
Other
Qual o produto?
*
Personalizados CMF
Ortognática Sob Medida
Personalizados Ortopedia
Dispositivos para Osteotomia (guia cirúrgico)
Dispositivo Vertebral
Fixador Ortopédico
SMARTMOLD - Implante facial permanente (PMMA)
Reconstrução para Maxilares Atróficos (CustomLIFE)
MESH4U
ANCORFIX
Other
Quantidade do material solicitado
*
Em caso de aceite da colaboração, será necessário o envio de 2 declarações do paciente referentes ao recebimento da doação com isenção de qualquer ônus à empresa doadora e outra com o direito de uso de imagem para divulgação em mídias sociais, congressos e eventos, respeitando sempre sua anonimidade.
Quantidade de pacientes atendidos com o material solicitado
*
Em caso de aceite da colaboração, será necessário o envio de 2 declarações do paciente referentes ao recebimento da doação com isenção de qualquer ônus à empresa doadora e outra com o direito de uso de imagem para divulgação em mídias sociais, congressos e eventos, respeitando sempre sua anonimidade.
Dados do paciente que irá utilizar o produto
*
Caso seja mais de 1 paciente colocar todos, adicionando: nome completo / Idade / email
Qual a contrapartida oferecida? Podem ser assinaladas diversas opções
*
Publicação Científica
Exposição em mídias sociais
Desenvolvimento de novo produto
Melhorias no produto existente
Other
Em caso de aprovação da execução do projeto, qual a estimativa de data para apresentação de resultados?
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-
Day
-
Month
Year
Date Picker Icon
Solicitante
*
Distribuidor
Doutor
Esta parceria com a CPMH resultará em projeto para publicação em periódico científico?
*
Sim
Não
Distribuidor
Sua empresa comercializa o produto de interesse para doação ou pesquisa? Qual o volume?
*
O Interesse na parceria com a CPMH resultará em alguns dos itens abaixo?
*
Aumento do consumo
Conhecimento do produtos
Other
Projeto de Publicação
Descreva um pouco sobre o projeto. Em caso de pacientes com reoperação, especificar.
*
Por favor classifique o projeto :
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Mestrado
Doutorado
Caso Clínico
Other
Nome da Instituição do curso e cidade
Utilizará fontes secundárias? (prontuários, exames médicos, questionários ou qualquer tipo de documento com dados de pacientes)
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Sim
Não
Informe o Conselho de Ética em Pesquisa responsável, com telefone de contato (DDD + número).
*
Será um projeto multicêntrico?
*
Sim
Não
Descreva os Centros envolvidos e o número do parecer do CONEP
*
Desenho do projeto
*
Retrospectivo
Prospectivo
Background e casuística:
*
Metodologia proposta:
*
Desfecho primário:
*
Desfechos secundários:
*
Caso tenha paciente envolvido na doação é necessário contar uma história para avaliação do comitê CPMHsocial
Anexar arquivo caso deseje compartilhar algo (documentos ou desenhos)
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