Mit der Unterzeichnung dieses Formulars,
verstehe ich, dass alle Gesetze, die meine Privatsphäre in Bezug auf meine Krankengeschichte oder Informationen schützen, auch für
Video-Schmerzanalyse-Verfahren gelten.
Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann, ohne dass dies Auswirkungen auf meine künftigen Beratungen hat.
1. Hiermit ermächtige ich Georg Schulz, die Video-Schmerzanalyse für die Telekommunikation zur Beurteilung, Prüfung und Beratung meiner Rückenschmerzen zu nutzen.
2. Ich bin mir bewusst, dass vor oder während der Video-Schmerzanalyse-Sitzungen technische Schwierigkeiten auftreten können und mein Termin nicht wie vorgesehen begonnen oder beendet werden kann.
3. Ich akzeptiere, dass Fachkräfte des Gesundheitswesens interaktive Sitzungen per Videoanruf durchführen können; ich bin jedoch darüber informiert, dass die Sitzungen auch per normaler Sprachkommunikation durchgeführt werden können, wenn die technischen Voraussetzungen wie z. B. die Internetgeschwindigkeit nicht erfüllt werden können.
4. Mir ist bekannt, dass meine derzeitige Versicherung die zusätzlichen Gebühren für die Video-Schmerzanalyse möglicherweise nicht abdeckt und dass ich für alle Gebühren, die meine Versicherung nicht abdeckt, verantwortlich sein kann.
5. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine medizinischen Aufzeichnungen über die Video-Schmerzanalyse für weitere Auswertungen, Analysen und Dokumentationen aufbewahrt werden können, wobei meine Daten in allen Fällen vertraulich behandelt werden.