Migräne - Analyse

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TELEMEDIZINISCHE EINWILLIGUNG DES PATIENTEN

ZWECK: Der Zweck des "Telemedizin-Zustimmungsformulars" besteht darin, die Zustimmung des Patienten zur Teilnahme an telemedizinischen Behandlungen einzuholen.

AUFZEICHNUNGEN: Die Telekommunikation mit Patienten wird nicht aufgezeichnet und gespeichert. Die bei der Diagnose und Analyse gewonnenen medizinischen Informationen der Patienten können anonym für weitere Verbesserungen in wissenschaftlichen Studien verwendet werden.

TELEMEDIZINISCHE INFORMATIONEN: Die medizinischen Informationen im Zusammenhang mit der Krankengeschichte, den Aufzeichnungen und den Tests des Patienten werden während des telemedizinischen Termins mit Video und Audio besprochen.

ZUGANG: Der Patient akzeptiert, dass er/sie Zugang zu einem PC, Laptop oder mobilen Gerät und eine gute Internetverbindung benötigt, um einen effizienten telemedizinischen Termin wahrnehmen zu können.

PATIENTENRECHTE: Der Patient kann seine Einwilligung jederzeit widerrufen und Fragen zu den telemedizinischen Terminen und den technischen Voraussetzungen für die Telekommunikation stellen.
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Ca in Jahren!
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Wie lange leidest du an deiner Migräne? Ca in Jahren!
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Schmerz-Intensität Bei welcher Intensität ordnest du deine Rückenschmerzen ein? Wobei 10 der höchste Schmerz ist.
1 geringer Schmerz
2 mäßiger Schmerz
3 unangenehmer Schmerz
4 einschränkender Schmerz
5 mittelmäßiger Schmerz
6 starker Schmerz
7 sehr starker Schmerz
8 heftiger Schmerz
9 extremer Schmerz
10 kaum zu ertragen
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1 geringer Schmerz
2 mäßiger Schmerz
3 unangenehmer Schmerz
4 einschränkender Schmerz
5 mittelmäßiger Schmerz
6 starker Schmerz
7 sehr starker Schmerz
8 heftiger Schmerz
9 extremer Schmerz
10 kaum zu ertragen
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Stress-Level Wie gestresst bist du im Alltag? Der Stress spielt bei körperlichen Schmerzentwicklungen eine wichtige Rolle. Wobei 10 der höchste Stress-Level ist.
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Vor- und NachnameBei mir wird geduzt :-)
Vorname
Nachname
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BerufDieser dient einer genaueren Schmerzanalyse
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Termin
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E-Mail-AdresseDie Terminbestätigung und alle weiteren Unterlagen erhältst du per E-Mail
beispiel@beispiel.de
Bitte E-Mail-Adresse bestätigen
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Telefonnummer
Landesvorwahl (DE 0049)
Nummer (176123456)
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Mit der Unterzeichnung dieses Formulars,

verstehe ich, dass alle Gesetze, die meine Privatsphäre in Bezug auf meine Krankengeschichte oder Informationen schützen, auch für telemedizinische Verfahren gelten.

Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann, ohne dass dies Auswirkungen auf meine künftigen Behandlungsverfahren hat.

Mir ist bekannt, dass mir zusätzliche Gebühren in Rechnung gestellt werden können, die von meiner Versicherung nicht übernommen werden.

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass ich Fachkräfte des Gesundheitswesens ermächtige, die Telemedizin für meine Behandlung und Diagnose zu nutzen.
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Eindeutige ID
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aktuelles Datum
aktuelles Datum
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