Klachtenformulier
Vul uw gegevens hieronder in.
Indien u liever anoniem blijft, kunt u gegevens invullen overslaan.
Naam
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer
Voer een geldig telefoonnummer in.
Format: 0000000000.
Gegevens klacht
Wanneer heeft de gebeurtenis plaatsgevonden?
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Waar heeft de gebeurtenis plaatsgevonden?
*
In een spreekkamer
In de wachtkamer
In de gang
Buiten de praktijk
In meerdere plekken
Online/Telefonisch
Welke medewerker was betrokken?
*
Een huisarts
Vaste huisarts, F. Ogbuli
Overige zorgverlener (vul de naam en functie van de zorgverlener in indien bekend)
Algemeen praktijk
Naam en functie zorgverlener
Omschrijf de gebeurtenis zo duidelijk mogelijk
*
Mogen wij indien nodig contact met u opnemen om de klacht verder te bespreken?
*
Ja
Nee
Versturen
Should be Empty: