Fragebogen Kennenlerngespräch

1
Wie lautet dein vollständiger Name?* This field is required.
Vorname
Nachname
2
Deine beste E-Mail-Adresse* This field is required.
beispiel@beispiel.de
3
Geschlecht* This field is required.
weiblich
männlich
4
Wann ist dein Geburtsdatum* This field is required.
Datum
Jahr
Monat
Tag
5
Was genau sind deine Beschwerden, Schmerzen oder Herausforderungen? Worum geht es dir?* This field is required.
6
Was ist aktuell deine größte gesundheitliche Herausforderung?* This field is required.
7
Wie würdest du dich stattdessen gerne wieder fühlen? Also was genau ist dein Ziel?* This field is required.
8
Wie gesund ernährst du dich? Bei einer Skala von 1-10: 1 = ganz schlecht / 10 = perfekt. Wo würdest du dich einordnen?* This field is required.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9
Nimmst du Medikamente ein? Wenn ja, welche?* This field is required.
10
Wie viele Stunden schläfst du nachts?* This field is required.
4 - 6
6- 8
8 - 10
10 - 12
weniger als 4
11
Wie gut oder schlecht würdest du deinen Schlaf bezeichnen?* This field is required.
sehr gut
ziemlich gut
ziemlich schlecht
sehr schlecht
Wie würdest du insgesamt die Qualität deines Schlafes während der letzten vier Wochen beurteilen?
Row 0, Spalte 0
Row 0, Spalte 1
Row 0, Spalte 2
Row 0, Spalte 3
Wie würdest du insgesamt die Qualität deines Schlafes während der letzten vier Wochen beurteilen?
sehr gut
Row 0, Spalte 0
ziemlich gut
Row 0, Spalte 1
ziemlich schlecht
Row 0, Spalte 2
sehr schlecht
Row 0, Spalte 3
12
Wie ist deine Tagesmüdigkeit?* This field is required.
keine
kaum
etwas
große
B) Hattest Du während der letzten vier Wochen Probleme mit genügend Schwung die üblichen Alltagsaufgaben zu erledigen?
Row 0, Spalte 0
Row 0, Spalte 1
Row 0, Spalte 2
Row 0, Spalte 3
B) Hattest Du während der letzten vier Wochen Probleme mit genügend Schwung die üblichen Alltagsaufgaben zu erledigen?
keine
Row 0, Spalte 0
kaum
Row 0, Spalte 1
etwas
Row 0, Spalte 2
große
Row 0, Spalte 3
13
Wie viele Stunden arbeitest du täglich?* This field is required.
4 - 6
6- 8
8 - 10
10 - 12
mehr als 12
weniger als 4
14
Wie viele Stunden am Tag kannst du dich auf deiner Arbeit immer 100% konzentrieren und fokussieren?* This field is required.
4 - 6
6- 8
8 - 10
10 - 12
mehr als 12
weniger als 4
15
Kommen bei dir folgende Symptome häufiger als 1x pro Woche vor?* This field is required.
Kopfschmerzen
Aufgebläht nach Mahlzeiten (speziell Zucker, Kohlenhydrate, Ballaststoffe, Hülsenfrüchte)
Würde morgens beim Wecker klingeln am liebsten die Schlummertaste drücken
Ab Nachmittag werde ich etwas träger und erschöpfter -> häufig nach dem Essen
Abends sind die Akkus einfach leer und ich bin erschöpft
Tagsüber fühle ich mich meist müde und erschöpft
Meine Konzentrationsfähigkeit lässt mit zunehmendem Arbeitstag mehr und mehr nach
Nach dem Mittagessen werde ich müde
Ich leide unter Blähungen / Völlegefühl / Verstopfungen / Durchfall - insbesondere bei Stress
Ich leide immer wieder unter einer verstopften Nase / verstopften Nebenhöhlen
Heißhunger auf Süßes
Ich trinke weniger als 1,5 Liter Wasser täglich
Meine Haut fühlt sich häufig trocken an und juckt
Nichts davon trifft auf mich zu
16
Hast du die finanziellen Ressourcen, um in ein Coaching / eine Zusammenarbeit zu investieren, WENN DAS, was ich anbiete, GENAU DAS ist, was du benötigst, um deine vorher genannten Probleme zu lösen ?* This field is required.
Ja, ich habe die finanziellen Mittel, um in meine Gesundheit zu investieren
Nein, ich kann zur Zeit nicht in mich investieren
17
Auf einer Skala von 1-10: Wo befindest du dich aktuell: ( 1= Ich meine es nicht ernst mit mir und meiner Gesundheit) oder eher Richtung (10 = Ich tue, was immer auch nötig ist, um meinen Wunschzustand zu erreichen und meine Probleme loszuwerden)Beschreibe bitte, wo auf der Skala von 1 - 10 du dich aktuell befindest
1
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Gibt es sonst noch etwas, von dem du glaubst, dass ich es wissen sollte?
19
Deine Telefonnummer, falls wir noch Rückfragen haben* This field is required.Du brauchen wir, falls es von unserer Seite Rückfragen zu deinem Fragebogen gibt
Vorwahl
Telefonnummer
20
Du hast es geschafft und kannst deinen Fragebogen gleich abschicken. Sobald du den Fragebogen abschickt hast, wirst du auf den Terminkalender weitergeleitet.

Dort wählst du dir bitte deinen Wunschtermin und buchst du dir dein kostenloses Erstgespräch.

Ich freue mich darauf, dich kennenlernen zu dürfen.

Herzliche Grüße,
Heiko
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