Italian Obesity Summit

Nome*

Se NO, in una settimana quante volte la dimentica o la omette?

Cognome*

Se SI perchè?

Ha avuto sintomi come:

Rispetto ad un anno fa, come giudicherebbe, ora la sua salute in generale? (indichi una casella)

Decisamente migliore adesso rispetto ad un anno faUn po' migliore adesso rispetto ad un anno faPiù o meno uguale rispetto ad un anno faUn po' peggiore adesso rispetto ad un anno faDecisamente peggiore adesso rispetto ad un anno fa

Verifica indirizzo e-mail*

Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane a causa della sua terapia (flessibilità o praticità) o di valori glicemici non ottimali?

Le seguenti domande riguardano il trattamento del suo diabete e la sua esperienza delle ultime 2 settimane. Risponda a ogni domanda tracciando un cerchio intorno a uno dei numeri di ciascuna scala

Quanto è soddisfatto/a del suo attuale trattamento?

	1	2	3	4	5	6

1 is Molto soddisfatto, 6 is Molto insoddisfatto

Recentemente, quando spesso le è sembrato che la sua glicemia fosse troppo alta?

	1	2	3	4	5	6

1 is Il più delle volte, 6 is Mai

Recentemente, quanto spesso le è sembrato che la sua glicemia fosse troppo bassa?

	1	2	3	4	5	6

1 is Il più delle volte, 6 is Mai

Quanto ha trovato agevole/comodo il suo trattamento nell'ultimo periodo?

	1	2	3	4	5	6

1 is Molto agevole/comodo, 6 is Molto disagevole/scomodo

Quanto le è sembrato flessibile il suo trattamento nell’ultimo periodo?

	1	2	3	4	5	6

1 is Molto flessibile, 6 is Rigido

Quanto è soddisfatto/a della conoscenza che ha del suo diabete?

	1	2	3	4	5	6	7

1 is Molto soddisfatto, 7 is Molto insoddisfatto

7. Raccomanderebbe la sua forma di trattamento a qualcun altro?

	1	2	3	4	5	6

1 is Sicuramente la raccomanderei, 6 is Sicuramente non la raccomanderei

Quanto sarebbe soddisfatto/a di continuare con l’attuale forma di trattamento?

	1	2	3	4	5	6

1 is Molto soddisfatto, 6 is Molto insoddisfatto

IT20FSP00058