הצהרת משקיע מסווג

שם המשקיע*

ת״ז / ח.פ*

דואר אלקטרוני*

טלפון נייד*

לכבוד: פורום המשקיעים בע"מ

הנדון: הצהרת משקיע מסווג – לקוח כשיר

על פי הוראות סעיף 15א(ב)(1) לחוק ניירות ערך, תשכ"ח-1968

1. הריני להצהיר ולהתחייב בפניכם בזאת כדלקמן:אני נחשב ל-"משקיע כשיר" כהגדרת מונח זה בסעיף 15א(ב)(1) לחוק ניירות ערך, התשכ"ח-1968 (להלן: "חוק ניירות ערך"), היות שמתקיים בי לפחות אחד מהתנאים המפורטים להלן: [יש לסמן את התנאי הרלוונטי]

השווי הכולל של הנכסים הנזילים שבבעלותי עולה על 8,500,000 שקלים חדשים;גובה הכנסתי בכל אחת מהשנתיים האחרונות, עולה על 1,300,000 שקלים חדשים, או שגובה הכנסת התא המשפחתי שאליו אני משתייך עולה על 1,900,000 שקלים חדשים;השווי הכולל של הנכסים הנזילים שבבעלותי עולה על 5,300,000 שקלים חדשים וגובה הכנסתי בכל אחת מהשנתיים האחרונות עולה על 650,000 שקלים חדשים, או שגובה הכנסה כאמור של התא המשפחתי שאליו אני משתייך עולה על 950,000 שקלים חדשים;

לעניין פרט זה –

"נכסים נזילים" – מזומנים, פיקדונות, נכסים פיננסיים¹ כהגדרתם בחוק חוק הסדרת העיסוק בייעוץ השקעות ובניהול תיקי השקעות, התשנ"ה-1995, וניירות ערך הנסחרים בבורסה;

"תא משפחתי" – יחיד ובני משפחתו הגרים עמו או שפרנסת האחד על האחר;

2. כמו כן, הריני לאשר בזאת כי אני מודע למשמעות הגדרתי כ-"משקיע כשיר" הכלול בתוספת הראשונה לחוק ניירות ערך וכי אני מסכים לכך.

3. אני מאשר כי הבנתי את כל האמור לעיל וידוע לי שהנכם מסתמכים על הצהרותיי המפורטות במסמך זה ומודע להשלכות האמור ומסכים לכך, ואני מתחייב בזאת כי אודיעכם, באופן מיידי, אודות כל שינוי באיזו מהצהרותיי והסכמותיי לעיל.

תאריך*

Date

חתימה*

¹בהתאם להוראות חוק היעוץ המונח נכסים פיננסים כולל יחידות כהגדרתן בחוק השקעות משותפות, מניות או יחידות של קרן הרשומה מחוץ לישראל, אופציות, חוזים עתידיים, מוצרים מובנים, מוצרי מדדים וכן קרנות השתלמות, או כפי שיקבע שר האוצר, בהתייעצות עם הרשות ובאישור ועדת הכספים של הכנסת.

הצהרת משקיע מסווג - לקוח כשיר