Formulario de Solicitud

Formulario de Solicitud
Bienvenido al servicio de orientación psicológica. Este es un espacio de apoyo profesional, confidencial y de corta duración, diseñado para ayudarte a enfrentar situaciones específicas que te están generando malestar o dificultad.
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Favor ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.
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¿Cómo te enteraste del servicio?*
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¿En qué modalidad te gustaría recibir el servicio?*

PresencialEn línea
Dirección

Av. de los Arcos 40, Las Huertas 1ra Secc, 53427 Naucalpan de Juárez, Méx.
Para asegurar que tu sesión en línea se desarrolle de la mejor manera, es importante que cuentes con un dispositivo con cámara y audífonos, tengas una conexión a Internet estable y te ubiques en un espacio que te brinde privacidad.
Describe detalladamente cuál es el motivo por el que deseas recibir orientación psicológica*
Selecciona la fecha y hora de tu sesión*
Consentimiento informado
Yo manifiesto que he sido informado/a sobre el servicio de orientación psicológica por parte del Psicólogo Jorge Negrete Torres (Cédula: 14877310). Comprendo que este es un servicio breve y focalizado (1 a 6 sesiones de 50 min) bajo un enfoque cognitivo-conductual, que no sustituye la psicoterapia a largo plazo ni está indicado para tratar trastornos graves o crisis severas. El proceso será confidencial, salvo en situaciones de riesgo de daño a terceros o a mí mismo, violencia grave u obligaciones legales. Tengo derecho a suspender el proceso en cualquier momento.
Contacto de Emergencia: Nombre Completo*
Contacto de Emergencia: Relación y Teléfono*
Aceptación*

Declaro que he comprendido la información anterior y acepto voluntariamente participar en este servicio
Firma del consultante*
Evaluación Clínica (DASS-21) - Instrucciones
Por favor lea las siguientes afirmaciones y seleccione la opción que indica en qué grado le ha ocurrido a usted esta afirmación durante la semana pasada.

EVALUACIÓN CLÍNICA (DASS-21)*

Rows	0: No me ha ocurrido	1: Me ha ocurrido un poco	2: Me ha ocurrido bastante	3: Me ha ocurrido mucho
Me ha costado mucho descargar la tensión.
Me di cuenta que tenía la boca seca.
No podía sentir ningún sentimiento positivo.
Se me hizo difícil respirar.
Se me hizo difícil tomar la iniciativa para hacer cosas.
Reaccioné exageradamente en ciertas situaciones.
Sentí que mis manos temblaban.
He sentido que estaba gastando una gran cantidad de energía.
Estaba preocupado por situaciones en las cuales podía tener pánico o hacer el ridículo.
He sentido que no había nada que me ilusionara.
Me he sentido inquieto.
Se me hizo difícil relajarme.
Me sentí triste y deprimido.
No toleré nada que no me permitiera continuar con lo que estaba haciendo.
Sentí que estaba al punto de pánico.
No me pude entusiasmar por nada.
Sentí que valía muy poco como persona.
He tendido a sentirme enfadado con facilidad.
Sentí los latidos de mi corazón a pesar de no haber hecho ningún esfuerzo físico.
Tuve miedo sin razón.
Sentí que la vida no tenía ningún sentido.

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