Listen to Me!® Conferences

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Listen to Me!® — New Families Upcoming
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Your Child
Niño/a
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Nombre del niño*

Nombre de pilaApellido
Date of Birth*

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Date
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MaleFemale
Fecha de nacimiento *

MonthDayYear
Fecha
Género*

MaleFemale
Child ethnicity / Origin étnico*

American Indian or Alaska NativeAsianBlack or African AmericanFilipinoHispanic or LatinNative Hawaiian or Pacific IslanderMultiple/MixedWhite
Parents
Los padres
Parent 1 Name*

First NameLast Name
Nombre del padre 1*

Nombre del padre 1 Apellido del padre 1
Parent 2 Name

First NameLast Name
Nombre del padre 2

Nombre del padre 2Apellido del padre 2
Nanny/Other Caregiver

First NameLast Name
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example@example.com
Mobile Number*

Area CodeNumber
Correo electrónico del padre*
example@example.com
Numero de teléfono del padre*

Código de áreaNúmero
Addresses
Dirección
Address*

Street Address

Apt number

CityState / Province

Postal / Zip Code
Dirección*

Dirección

Número de apartamento

CiudadEstado

Código postal
Postal Address
P.O. Box*
If you don’t have the information, type N/A.
Postal Code*
If you don’t have the information, type N/A.
County*
Physical Address
County*
Town*
Conference Attendees
Asistentes a la conferencia
Attending parent*

Parent 1Parent 2BothOther primary caregivers
¿Quién padre asistirá?*

Parent 1Parent 2BothOtros cuidadores primarios
Primary language spoken by family*

EnglishSpanishMandarinTagalogOther
Idioma principal que habla su familia*

EnglishSpanishMandarinTagalogOther
English proficiency level *0 - Not Proficient at all: 10 - Fluent in English*

012345678910
Su nivel de dominio del inglés 0 - Deficiente10 - Bueno*

012345678910
Spanish Interpreter - we are only able to provide Interpreters for Spanish (no other languages). Please select if your family would benefit from a Spanish interpreter.*
¿Le gustaría utilizar los servicios de alguno de nuestros intérpretes de español?*
Do you have other children who will participate in the sibling group?*

YesNoMaybe
¿Tiene otros niños que participarán en el grupo de hermanitos?*

YesNoMaybe
Siblings attending (click “Add another sibling” if there are more)*
Hermanos asistentes (haga clic en “Agregar otro hermano” si hay más)*
Hearing loss history & current audiology/medical care
Historial de pérdida auditiva y atención médica/audiológica actual
Date of hearing loss diagnosis*

MonthDayYear
Date
Fecha de diagnóstico de pérdida auditiva*

MonthDayYear
Date
Cause of child hearing loss*
Causa(s) de la pérdida auditiva de su niño/a*
Where does your child receive audiology/medical services for his/her hearing aid/cochlear implant?
¿Dónde recibe su hijo servicios médicos/audiológicos para su audífono/implante coclear?
Clinic name*
Clinic city *
Clínica nombre*
Clínica ciudad*
Clinic state*
Clínica estado*
County*
Please describe your child's hearing
Describa la audición de su niño/a
Right Ear
Oído derecho
Right ear hearing loss*

NormalMildModerateSevereProfound
Pérdida auditiva: oído derecho*

NormalMildModerateSevereProfound
Right ear type of loss*

SensorineuralConductiveMixedNot applicable/unsure
Tipo de pérdida auditivaz: oído derecho*

SensorineuralConductiveMixedNot applicable/unsure
Right ear device*

Hearing AidMed-El Cochlear ImplantNo device
*Right ear device*

Advanced Bionics Cochlear ImplantCochlear Americas Cochlear ImplantHearing AidMed-El Cochlear ImplantNo device
Aparato: oído derecho*

Advanced Bionics Cochlear ImplantCochlear Americas Cochlear ImplantHearing AidMed-El Cochlear ImplantNo device
Left Ear
Oído izquierdo
Left ear hearing loss*

NormalMildModerateSevereProfound
Pérdida auditiva: oído izquierdo*

NormalMildModerateSevereProfound
Left ear type of loss*

SensorineuralConductiveMixedNot applicable/unsure
Tipo de pérdida auditiva: oído izquierdo*

SensorineuralConductiveMixedNot applicable/unsure
Left ear device*

Hearing AidMed-El Cochlear ImplantNo device
*Left ear device*

Advanced Bionics Cochlear ImplantCochlear Americas Cochlear ImplantHearing AidMed-El Cochlear ImplantNo device
Aparato: oído izquierdo*

Advanced Bionics Cochlear ImplantCochlear Americas Cochlear ImplantHearing AidMed-El Cochlear ImplantNo device
I want my child to communicate using...*

Listening & Spoken Languages OnlySign Language OnlySign Language & Spoken Language
Yo deseo que mi hijo/a se comunique utilizando...*

Listening & Spoken Languages OnlySign Language OnlySign Language & Spoken Language
Date when device was received: Right ear

MonthDayYear
Date
Fecha cuando recibió el aparato: oído izquierdo

MonthDayYear
Date
Date when device was received: Left ear

MonthDayYear
Date
Fecha cuando comenzó a usar el aparato: izquierdo

MonthDayYear
Date
Service providers working with you and your child
Los proveedores de servicios trabajando con su niño/a
Audiologist
Audiólogo
Audiologist Name*

First NameLast Name
Audiólogo*

Audiólogo nombreAudiólogo apellido
Audiologist institution *
Audiólogo institución*
Audiologist email *
example@example.com
Audiólogo correo electrónico*
example@example.com
Mobile Number*

Area CodeNumber
Audiólogo: teléfono*

Area CodeNumber
Teacher of the Deaf
Maestros de personas sordas poca audición
Professional name

First NameLast Name
Professional name

NombreApellido
Teacher of the deaf professional center
Maestros de personas sordas poca audición centro
Teacher of the deaf professional email
example@example.com
Maestros de Personas correo electrónico
example@example.com
Teacher of the deaf professional phone number

Area CodeNumber
Maestros de personas teléfono

Area CodeNumber
Teacher of the deaf professional minutes per week
Maestros de personas minutos por semana
Teacher of the deaf professional service method

Listening & Spoken LanguageSign + SpeechSign Language
Maestros de personas el método de servicio

Listening & Spoken LanguageSign + SpeechSign Language
Speech-language pathologist
Terapistas de lenguaje
Speech-language pathologist name *

First NameLast Name
Terapistas de lenguaje nombre*

NombreApellido
Speech-language pathologist center*
Terapistas de lenguaje centro *
Speech-language pathologist email*
example@example.com
Terapistas de lenguaje correo electrónico*
example@example.com
Speech-language pathologist minutes per week *
Terapistas de lenguaje: minutos por semana*
Speech-language pathologist service method*

Listening & Spoken LanguageSign + SpeechSign Language
Terapistas de lenguaje el método de servicio*

Listening & Spoken LanguageSign + SpeechSign Language
Other Professional
Otro profesional
Other professional name

First NameLast Name
Otro profesional

NombreApellido
Other professional center
Otro profesional centro
Other professional email
example@example.com
Otroprofesional correo electrónico
example@example.com
Other professional phone number

Area CodeNumber
Otro Profesional teléfono

Area CodeNumber
Other professional minutes per week
Otro profesional minutos por semana
Other professional service method

Listening & Spoken LanguageSign + SpeechSign Language
Otro profesional el método de servicio

Listening & Spoken LanguageSign + SpeechSign Language
The cost for attending Listen to Me is based on a sliding fee scale

If your family is chosen to attend Listen to Me, we will notify you of the financial cost for your family according to the sliding fee scale
El costo para asistir a ListenToMe! se basa en una escala deslizante de cuotas

Si su familia es escogida para asistir a Listen to Me, les notificaremos el costo de acuerdo a la escala de cuotas.
Annual household income*
Indique el ingreso anual*
Number of people in household*
Numero de personas en su familia*
YOUR ACCOMODATIONS

A 30% discount is available to families who elect to commute to the conference daily (arrange your own housing rather than staying at the Stanford student residence onsite). If your family is selected to attend, would you prefer to commute or stay onsite?
SUS ALOJAMIENTOS

Hay un descuento del 30% disponible para las familias que elijan viajar diariamente a la conferencia (consulte su propio alojamiento en lugar de quedarse en la residencia de estudiantes de Stanford en el lugar). Si su familia es seleccionada para asistir, ¿preferiría viajar diariamente o quedarse en el lugar?
Your accommodation preferences*

Commute (Arrange Own Housing)Stay Onsite (Stanford Student Residence)
Select the number of twin beds needed for your family*

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Sus preferencias de alojamiento*

Viaje diario (organícese su propio alojamiento): (Commute (Arrange Own Housing)) oAlojamiento en el lugar (residencia de estudiantes de Stanford): (Stay Onsite (Stanford Student Residence))
Seleccione el número de camas individuales para su familia*

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ALLERGY INFORMATION
ALLERGY INFORMATION
Select person(s) in family with allergies we should be aware of: (select as many as needed)*

ChildParent 1Parent 2Sibling 1Sibling 2Sibling 3N/AOther
Algunas personas de la familia con alergias que debemos tener en cuenta:*

ChildParent 1Parent 2Sibling 1Sibling 2Sibling 3N/AOther
Attendee name & allergy*
Algunas personas de la familia con alergias que debemos tener en cuenta*
EMERGENCY CONTACT
CONTACTO DE EMERGENCIA
Emergency contact: *

First NameLast Name
Emergency contact: *

NombreApellido
Emergency Number*

Area CodeNumber
Contacto de emergencia teléfono*

Area CodeNumber
AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION
AUTORIZACION PARA LIBERAR INFORMACION
I, the undersigned, authorize the following institutions (check all that apply)*

Cochlear Implant CenterAudiologistChild SchoolOther service providers
Yo, el que suscribe, autorizo a las siguientes instituciones*

Cochlear Implant CenterAudiologistChild SchoolOther service providers
Authorized audiologist name *

FirstLast Name
Audiólogo(a) (ingrese el apellido, si aplicara*

NombreApellido
and their employees to disclose/release the following information from my child’s records

Audiological RecordsEducation RecordsSurgical/ Operative RecordsSpeech Language Evaluation NotesOccupational TherapyMedical RecordsOther
y a sus empleados para liberar la siguiente Información de los archivos siguientes

Audiological RecordsEducation RecordsSurgical/ Operative RecordsSpeech Language Evaluation NotesOccupational TherapyMedical RecordsOther
to: The Listen to Me! Conference and its employees.
PARA: La Conferencia Listen to Me! y sus empleados
I also authorize the Listen to Me! Conference to contact me at the above phone number and addresses with correspondence that specifically relates to the Listen to Me! Conference.

This authorization shall expire no later than exactly one year after I submit this application or upon termination of my child’s enrollment in the Listen to Me! Conference (whichever is sooner). I understand that I may revoke this authorization at any time. I understand that if I revoke this authorization I must do so in writing. I understand that the revocation will not apply to information that has already been released in response to this authorization. By signing below I represent and warrant that I have authority to sign this document and authorize the use or disclosure of protected health information and that there are no claims or orders pending or in effect that would prohibit, limit, or otherwise restrict my ability to authorize the use or disclosure of this protected health information.
Autorizo a la Conferencia Listen to Me! a contactarme al número de teléfono y direcciones arriba mencionadas en relación específicamente con a la Conferencia Listen to Me!

Esta autorización vencerá a más tardar exactamente un año después de que presente esta solicitud o tras la terminación del registro de mi hijo(a) en la Conferencia Listen to Me! (la primera fecha que termine antes). Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento. Entiendo que si revoco esta autorización, lo tengo que hacer por escrito. Entiendo que mi revocación no aplicará a la información previa que ya se haya liberado en respuesta a esta autorización. Al firmar abajo represento y garantizo que tengo autoridad para firmar este documento y autorizo el uso ó liberación de información protegida de salud y que no hay alegaciones ú órdenes pendientes ó en efecto que pudiera prohibir, limitar ó de lo contrario restringir mi habilidad de autorizar el uso ó liberación de esta información protegida de salud .
If You are a Provider and Filling This Application on Behalf of the Family, Please TYPE YOUR NAME

First NameLast Name
Si usted es un proveedor y completa esta solicitud en nombre de la familia, ESCRIBA SU NOMBRE

NombreApellido
Parent/Provider Signature*
Type your legal name to sign this form electronically.
SU FIRMA*
Firma del Padre / Tutor Legal
Authorization for release of information*
The cost for attending Listen to Me is 5,000 Shillings per family.

To complete the registration, please submit 5,000 Shillings.

Submit payment to:

Hearing Implants Limited:

Lipa na Mpesa

Paybill 600100

Account-0100004702907

Please note, your application will not be confirmed until payment has been submitted.

THANK YOU
The cost for attending Listen to Me is 2,500 Shillings per family.

To complete the registration, please submit 2,500 Shillings.

Submit payment to:

Hearing Implants Limited:

Lipa na Mpesa

Paybill 600100

Account-0100004702907

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THANK YOU
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Los padres

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Physical Address

Conference Attendees

Asistentes a la conferencia

Hearing loss history & current audiology/medical care

Historial de pérdida auditiva y atención médica/audiológica actual

Where does your child receive audiology/medical services for his/her hearing aid/cochlear implant?

¿Dónde recibe su hijo servicios médicos/audiológicos para su audífono/implante coclear?

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Describa la audición de su niño/a

Right Ear

Oído derecho

Left Ear

Oído izquierdo

Service providers working with you and your child

Los proveedores de servicios trabajando con su niño/a

Audiologist

Audiólogo

Teacher of the Deaf

Maestros de personas sordas poca audición

Speech-language pathologist

Terapistas de lenguaje

Other Professional

Otro profesional

The cost for attending Listen to Me is based on a sliding fee scale

El costo para asistir a ListenToMe! se basa en una escala deslizante de cuotas

YOUR ACCOMODATIONS

SUS ALOJAMIENTOS

ALLERGY INFORMATION

ALLERGY INFORMATION

EMERGENCY CONTACT

CONTACTO DE EMERGENCIA

AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION

AUTORIZACION PARA LIBERAR INFORMACION

to: The Listen to Me! Conference and its employees.

PARA: La Conferencia Listen to Me! y sus empleados

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