Formulário de Pré

Formulário de Pré - Cadastro

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Nome / Name

Primeiro Nome / First NameUltimo Nome / Last Name
Data de Nascimento / Date of birth

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearData / Date
Endereço / Address

Endereço Completo / Street Adress

Complemento / Street Adress Line 2

Cidade / City Estado / State

CEP / Zip code
Gênero / Gender
Telefone / Phone Number
Por favor colocar um telefone válido / Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Email / Email
exemplo@exemplo.com / example@example.com
Contato de Emergência / Emergency Contact Name

Primeiro Nome / First NameÚltimo Nome / Last Name
Atualmente, você possui seguro de vida ? / Do you currently have life insurance?
Se você já tem seguro de vida, está satisfeito com a cobertura atual? / If you already have life insurance, are you satisfied with the current coverage?
Você poderia me informar o nome da sua seguradora e o valor que você costuma pagar mensalmente? If by chance the answer is yes, could you tell me the name of your insurer and the amount you usually pay monthly?
Caso não possua, você teria interesse em contratar um seguro de vida ? / If you don't have it, would you be interested in taking out life insurance?
Você é casada (a) ? Are you married?
Você tem filhos ? / Do you have children?
Você tem algum problema de saúde pré-existente ou histórico médico significativo? / Do you have any pre-existing health problems or significant medical history?
Se por acaso a resposta for sim, por favor especifique. / If by chance the answer is yes, please specify.
Você Fuma ? / Do You Smoke?
Você consome bebidas alcoólicas com frequência ? / Do you consume alcoholic beverages frequently??
Você faz uso regular de algum medicamento ? / Do you regularly use any medication?
Consentimento:

Ao enviar este formulário, confirmo que as informações fornecidas são precisas e completas, tanto quanto sei. Eu entendo que essas informações serão usadas para ajudar na minha avaliação para adquirir um melhor plano de cobertura.

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By submitting this form, I confirm that the information provided is accurate and complete, as far as I know. I understand that this information will be used to help in my evaluation to acquire a better coverage plan.
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Data da Assinatura / Date Signed

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2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearData / Date
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