Gezondheidscheck voor massageafspraak

Gezondheidscheck voor massageafspraak

Je hebt een massageafspraak of je wilt een afspraak maken. Om na te gaan of de afspraak door kan gaan, beantwoord je op de dag zelf een aantal vragen over je gezondheid. Dit doe je kort voor de afspraak. De gezondheidscheck vul je ook in voor het plannen van een afspraak. In de praktijk werk ik met een aangepast praktijkprotocol en neem ik extra hygiënemaatregelen om onze veiligheid zo veel mogelijk te garanderen.
Voornaam *
Alleen je voornaam is voldoende.
Ik vul deze check in omdat ik ... *

Een afspraak heb staan Een afspraak wil maken
Heb je nu corona? *

Ja Nee
Had je in de afgelopen 24 uur een of meer verschijnselen als ... *

Hoesten, kuchen of niezen Koorts 38°C of hoger Kortademigheid Geen verschijnselen
Heb je nu een huisgenoot met corona? *

Ja Nee
Heb je nu een huisgenoot met een of meer verschijnselen als ... *

Hoesten, kuchen of niezen Koorts 38°C of hoger Kortademigheid Geen verschijnselen Niet van toepassing
Ben je in thuisisolatie of zelfquarantaine? *

Ja Nee
Verblijf je in een (verpleeg) instelling voor mensen met een beperking? *

Ja Nee
Heb je nu een of meer verschijnselen als ... *

(Neus)verkoudheid of loopneus Keelpijn Onbekende moeheid Onbekende hoofdpijn Onbekende diarree of buikklachten Opeens verlies van reuk of smaak Geen verschijnselen
Toelichting
Als je je antwoorden nog wilt toelichten kan dat hier.
De GGD voert bron-en contactonderzoek uit bij een positief testresultaat op aanwezig coronavirus. Mag ik je contactgegevens aan de GGD doorgeven als zij vragen wie er de afgelopen 10 dagen voor een behandeling in praktijk Lichaamseigen zijn geweest? Ik deel deze gegevens alleen na je toestemming en uitsluitend op verzoek van de GGD voor COVID-19-bron- en contactonderzoek.
Bron- en contactonderzoek GGD
Praktijkprotocol *
Een van ons nog vragen?

We kunnen altijd ook bellen over je afspraak of deze gezondheidscheck.
Should be Empty:

Now create your own JotForm - It's free! Create your own JotForm

Gezondheidscheck voor massageafspraak

Een van ons nog vragen?