Declaro que toda la información proporcionada en el presente formulario es completa y exacta, y que soy la persona que efectivamente está contratando el servicio de seguro de responsabilidad civil y asesoría jurídica ofrecido por Colegio de Cirujano Dentistas de Chile A.G.
Asimismo, declaro que toda la información personal y de contacto ingresada es correcta y corresponde a mi identidad, autorizando expresamente al Colegio de Cirujano Dentistas de Chile A.G. a verificar la veracidad de los datos suministrados y a utilizar la información proporcionada conforme a las leyes vigentes de protección de datos personales en Chile, en particular la Ley N° 19.628 sobre Protección de la Vida Privada.
Reconozco que cualquier falseamiento, omisión o inexactitud en los datos proporcionados puede resultar en la nulidad del contrato de seguro y la denegación de cualquier cobertura o beneficio derivado del mismo.
Firmo la presente declaración de manera electrónica, en conformidad con lo establecido en la Ley N° 19.799 sobre Documentos Electrónicos, Firma Electrónica y Servicios de Certificación de dicha firma, otorgándole el mismo valor legal que a un documento firmado de forma manuscrita