Inscripció - Estiu21

1
INSCRIPCIÓ NOVA

Per formalitzar la inscripció hauràs d'omplir totes les dades indicades en aquest formulari, recorda que si no es fa el pagament corresponent, el finalitzes i l'envies, la inscripció no tindrà validesa.
2
CODI Coordinador* This field is required.
LLO-001
MIR-002
AUR-003
CAR-004
SUN-008
PRA-009
MAL-010
MAC-012
FUT-013
BAS-014
PAT-015
DAN-016
JOV-017
3
Nom i Cognoms* This field is required.
4
Nom sentit
5
Gènere* This field is required.
Home
Dona
No binari
6
Data de naixement* This field is required.Només nascuts entre 2004 i 2018
Día
Mes
Año
7
Adreça* This field is required.
Carrer, número i pis
Barri o districte
Població
Provincia
Codi Postal
Seleccione
Seleccione
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curacao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
País
8
Telèfon principal* This field is required.
En cas d'urgència trucarem aquest número
9
Telèfon secundari* This field is required.
10
E-mail* This field is required.
11
Escola on està escolaritzat actualment* This field is required.
12
Curs * This field is required.
P3
P4
P5
1r
2n
3r
4t
5è
6è
1r ESO
2n ESO
3r ESO
1r BAT
2n BAT
Últim curs cursat 2020-21
13
Nº del CatSalut o Mutua* This field is required.
14
Adjuntar imatge del Catsalut o Mutua* This field is required.
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size: 10.6MB
Cancelof
15
Malaltia, al·lèrgia, tractament específic o dieta?* This field is required.
SÍNO
16
Informació a sobre de la malaltia, al·lèrgia, tractament específic o dieta* This field is required.
17
Té algun tipus de discapacitat?* This field is required.
SÍNO
18
Quina discapacitat?* This field is required.
19
Disposa del certificat de discapacitat, carnet o informe del EAP?* This field is required.
SÍNO
20
Adjuntar certificat de discapacitat
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size: 10.6MB
Cancelof
21
Disposa del carnet de vacunació actualitzat?* This field is required.
SÍNO
22
Adjuntar el carnet de vacunació actualitzat o certificat mèdic* This field is required.
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size: 10.6MB
Cancelof
23
Pare, mare o tutor legal* This field is required.
Nom
Cognoms
24
D.N.I. / N.I.E.* This field is required.
25
Responsable:
Associació Esportiva l’Eixample
CIF:
G08943813
Contacte:
935150055
contacta@ae-eixample.cat
protecciodedades@ae-eixample.cat
Finalitat:
Gestionar la prestació del servei contractat per l'interessat a l’Associació Esportiva l’Eixample. Si ho autoritza, enviar informació sobre notícies,
altres serveis i esdeveniments de AEE i tractament de la imatge per a publicacions i edicions de AEE.
Legitimació:
Execució del contracte i el consentiment de l'interessat.
Drets:
Accedir, rectificar i suprimir les dades, així com altres drets, com s'explica en la informació addicional.
Informació addicional:
Pot consultar la informació addicional i detallada sobre protecció de Dades en la nostra pàgina web.
www.ae-eixample.cat/images/rgpd/pddweb.pdf
26
Estic d'acord i accepto la política de protecció de dades amb la finalitat de gestionar la prestació del servei (RGPD)* This field is required.Si no s'està d'acord amb la RGPD, la inscripció NO es pot finalitzar
SÍNO
27
Marcant la casella autoritzo l'enviament d'informació de notícies, d’altres serveis i activitats de la nostra associació que considerem puguin ser del vostre interès, per vía postal, correu electrònic o mitjà equivalent (E-MAILING)* This field is required.
SÍNO
28
Marcant la casella autoritzo a usar la imatge del meu fill/a amb la finalitat exclusiva de promocionar les activitats de l’Associació Esportiva l’Eixample (DRETS D'IMATGES)* This field is required.
SÍNO
29
Autoritzo al meu fill/a o tutelat/da a MARXAR SOL/A un cop finalitzades les activitats* This field is required.
SÍNO
30
Sol·licita BECA?* This field is required.Recorda, només pots agafar 2 torns de BECA, la resta de torns els has de fer amb una ampliació des del formulari "Baixa / Ampliació"
SI
NO
31
Centre o instal·lació* This field is required.Centre o instal·lació principal on es farà l'activitat
Casal Els Llorers
Casal Joan Miró
Casal Auró
Casal Carlit
Casal Ferran Sunyer
Casal Pràctiques
Casal Mallorca
Campus Olímpia Futbol
Campus Olímpia Bàsquet
Campus Olímpia Patinatge Artístic
Campus Olímpia Summer Dance
Estiu Jove
32
Selecciona els torns i els horaris* This field is required.
prevnext( X )
Resum
0
Resum
Great Product Name
$20
Quantity:1
Size:Small
RemoveEdit
Great Product Name
$20
Quantity:1
Size:Small
RemoveEdit
Great Product Name
$20
Quantity:1
Size:Small
RemoveEdit
Great Product Name
$20
Quantity:1
Size:Small
RemoveEdit
Ordre
Total importEUR
1r Torn CASAL (M)Del 28 de juny al 2 de juliol, de 9.00 a 13.00 h.
€75.00EUR+Esborrar
Back
1r Torn CASAL (T)Del 28 de juny al 2 de juliol, de 9.00 a 16.30 h.
€135.00EUR+Esborrar
Back
2n Torn CASAL (M)Del 5 al 9 de juliol, de 9.00 a 13.00 h.
€75.00EUR+Esborrar
Back
2n Torn CASAL (T)Del 5 al 9 de juliol, de 9.00 a 16.30 h.
€135.00EUR+Esborrar
Back
3r Torn CASAL (M)Del 12 al 16 de juliol, de 9.00 a 13.00 h.
€75.00EUR+Esborrar
Back
3r Torn CASAL (T)Del 12 al 16 de juliol, de 9.00 a 16.30 h.
€135.00EUR+Esborrar
Back
4t Torn CASAL (M)Del 19 al 23 de juliol, de 9.00 a 13.00 h.
€75.00EUR+Esborrar
Back
4t Torn CASAL (T)Del 19 al 23 de juliol, de 9.00 a 16.30 h.
€135.00EUR+Esborrar
Back
5è Torn CASAL (M)Del 26 al 30 de juliol, de 9.00 a 13.00 h.
€75.00EUR+Esborrar
Back
5è Torn CASAL (T)Del 26 al 30 de juliol, de 9.00 a 16.30 h.
€135.00EUR+Esborrar
Back
6è Torn CASAL (M)De l'1 al 10 de setembre, de 9.00 a 13.00 h.
€110.00EUR+Esborrar
Back
6è Torn CASAL (T)De l'1 al 10 de setembre, de 9.00 a 16.30 h.
€200.00EUR+Esborrar
Back
7è Torn CASAL (M)Del 6 al 10 de setembre, de 9.00 a 13.00 h.
€75.00EUR+Esborrar
Back
7è Torn CASAL (T)Del 6 al 10 de setembre, de 9.00 a 16.30 h.
€135.00EUR+Esborrar
Back
1r Torn FUTBOLDel 28 de juny al 2 de juliol, de 9.00 a 17.00 h.
€150.00EUR+Esborrar
Back
2n Torn FUTBOLDel 5 al 9 de juliol, de 9.00 a 17.00 h.
€150.00EUR+Esborrar
Back
3r Torn FUTBOLDel 12 al 16 de juliol, de 9.00 a 17.00 h.
€150.00EUR+Esborrar
Back
4t Torn FUTBOLDel 19 al 23 de juliol, de 9.00 a 17.00 h.
€150.00EUR+Esborrar
Back
5è Torn FUTBOLDel 26 al 30 de juliol, de 9.00 a 17.00 h.
€150.00EUR+Esborrar
Back
1r Torn BÀSQUETDel 28 de juny al 2 de juliol, de 9.00 a 17.00 h.
€150.00EUR+Esborrar
Back
2n Torn BÀSQUETDel 5 al 9 de juliol, de 9.00 a 17.00 h.
€150.00EUR+Esborrar
Back
3r Torn BÀSQUETDel 12 al 16 de juliol, de 9.00 a 17.00 h.
€150.00EUR+Esborrar
Back
4t Torn PATINATGEDel 19 al 23 de juliol, de 9.00 a 17.00 h.
€150.00EUR+Esborrar
Back
5è Torn FUTBOL PATINATGEDel 26 al 30 de juliol, de 9.00 a 17.00 h.
€150.00EUR+Esborrar
Back
4t Torn DANCEDel 19 al 23 de juliol, de 9.00 a 16.30 h.
€150.00EUR+Esborrar
Back
5è Torn DANCEDel 26 al 30 de juliol, de 9.00 a 16.30 h.
€150.00EUR+Esborrar
Back
2n Torn ESTIU JOVEDel 5 al 9 de juliol, de 9.00 a 16.30 h.
€150.00EUR+Esborrar
Back
3r Torn ESTIU JOVEDel 12 al 16 de juliol, de 9.00 a 16.30 h.
€150.00EUR+Esborrar
Back
4t Torn ESTIU JOVEDel 19 al 23 de juliol, de 9.00 a 16.30 h.
€150.00EUR+Esborrar
Back
5è Torn ESTIU JOVEDel 26 al 30 de juliol, de 9.00 a 16.30 h.
€150.00EUR+Esborrar
Back
Enter Coupon
Total import €0,00EUR
33
Pagament
Datàfon (TPV)
Efectiu
BECA
34
Import d'operació TPV o del REBUT* This field is required.
35
Nº d'operació TPV o REBUT (RCW)* This field is required.
36
Notes
37
Signatura de la persona responsable del participant* This field is required.
Clear
38
Estàs segur que vols finalitzar i enviar el formulari?
Should be Empty: