Formulaire de Consentement

Formulaire de Consentement

KnowMediQ : Plateforme de connexion
Informations Client

Bénéficiaire(s)
Nom*
Age*
Date de Naissance*

MonthDayYear
Genre*
Numéro de Téléphone*
Adresse de facturation*

numéro, rue, appartement

numéro, rue, Ligne 2

VilleProvince

Code Postal
Parent/Responsable Financier, Responsable Légal ou Détails de la Personne d'Urgence

Si applicable
nom de contacte
Numéro de téléphone principal
Numéro de téléphone secondaire
Courriel
Information sur la prestation de service
Service choisi*
Accusé de réception, autorisation et renonciation
Veuillez lire attentivement ce qui suit et cocher chaque section:*

Je comprends que KnowMediQ est une plateforme de connexion qui facilite la mise en relation entre les clients et les travailleurs autonomes offrant des services de soins de santé et ne prodigue pas lui-même des soins.J'autorise le prestataire de soins référé KnowMediQ à effectuer les tâches, traitement(s) ou la/les procédure(s) prédéterminé(s) et nécessaire(s) à moi-même ou à la personne à ma charge (pour le parent/tuteur/personne ressource).Je reconnais et comprends que KnowMediQ agit uniquement en tant qu'intermédiaire en mettant en relation les clients avec les travailleurs autonomes. KnowMediQ ne peut être tenu responsable des actions, des compétences ou des résultats des travailleurs autonomes avec qui je choisis de faire affaire même si KnowMediQ consent avoir fait une sélection rigoureuse des prestataires intégrés sur la plateforme.Je reconnais que le ou la représentant(e) de KnowMediQ m'a expliqué le déroulement du ou des services offerts, du profil de mon prestataire choisi et de la facturation des services.Je consens avoir personnellement choisi de mon plein gré le service qui me sera offert ainsi que le prestataire de service(s) de façon autonome et éclairée.En signant ce formulaire de consentement, je reconnais et accepte que ce consentement soit valable pour tous les services de soins de santé que je pourrais utiliser avec des travailleurs autonomes affiliés à KnowMediQ à l'avenir.Je comprends que ce consentement couvre tous les services de soins de santé disponibles sur la plateforme KnowMediQ, y compris ceux que je pourrais choisir ultérieurement.Je consens à ce que les termes et conditions énoncés dans ce formulaire de consentement s'appliquent à tous les services de soins de santé que je pourrais recevoir de la part des travailleurs autonomes sur la plateforme KnowMediQ, maintenant et à l'avenir.Je comprends que je ne serai pas tenu(e) de signer un nouveau formulaire de consentement pour chaque service que je pourrais utiliser sur la plateforme KnowMediQ, à moins que les conditions ou les exigences légales ne changent de manière significative.Je comprends également que si les termes et conditions du service changent de manière substantielle à l'avenir, KnowMediQ me notifiera de ces changements et me donnera l'opportunité de révoquer ce consentement si je ne suis pas d'accord avec les nouvelles conditions.Je certifie que j'ai été pleinement informé(e) des services qui me seront fournis par le professionnel de la santé indépendant que je choisis sur KnowMediQ. J'ai eu l'opportunité de poser des questions et de recevoir des réponses satisfaisantes concernant les services, les coûts associés, les procédures, les risques éventuels et les alternatives disponibles.Je reconnais que toutes les informations que j'ai fournies dans son formulaire sont vraies et exactes.
Je comprends que les informations partagées avec le professionnel de la santé seront traitées de manière confidentielle conformément aux lois et réglementations applicables.

Je comprends que j'ai le droit de mettre fin aux services à tout moment, et ce, en informant le professionnel de la santé et en suivant les procédures appropriées.

Je reconnais avoir lu attentivement et compris les termes de ce formulaire de consentement. En signant ce document, je confirme mon consentement à utiliser les services de soins de santé proposés par les travailleurs autonomes affiliés à KnowMediQ.
Bénéficiaire/Parent/Guardian Signature*

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Date Signed*

MonthDayYear
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