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Questionnaire Clinique PATIENT

Merci de compléter ce court questionnaire en vue de votre consultation orthopédique. Ceci nous permettra de mieux organiser votre consultation et répondre à vos attentes. Merci de confirmer l'envoi du questionnaire à la fin en cliquant sur le bouton pour soumettre votre questionnaire complété. 
17questions

HIPAA

Compliance

  • 1
    Merci d'inscrire la date du rendez-vous si elle n'est pas pour aujourd'hui. Cela facilitera la recherche de vos informations lors du rendez-vous. Vous n'aurez qu'à le mentionner au médecin ou à l'agente à la réception. Merci,
    -
    Pick a Date
    Press
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  • 2
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  • 3
    -
    Pick a Date
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    Enter
  • 4
    en année
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    Enter
  • 5
    Si vous n'avez pas de numéro de dossier au CHUS, merci d'inscrire votre numéro RAMQ.
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  • 6
    Press
    Enter
  • 7
    Vous avez un problème orthopédique qui a besoin d’un suivi :
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    Enter
  • 8
    Vous avez un problème orthopédique qui
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    Enter
  • 9
    Press
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  • 10
    Merci d'inscrire la ou les opération(s) que vous avez subies et pour lesquelles nous vous revoyons en consultation orthopédique.
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    Enter
  • 11
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    Enter
  • 12
    Merci d'inscrire les articulations ou régions que nous devrons discuter en lien avec votre diagnostic ou problème orthopédique.
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    Enter
  • 13
    Dans un court paragraphe, vous pouvez résumez les éléments clés pertinents pour débuter la discussion de votre suivi ou de votre problème orthopédique.
    • Huge
    • Large
    • Normal
    • Small
    Ok
    quoteCreated with Sketch.
    Ok
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  • 14
    Press
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  • 15
    (Avez-vous le rapport écrit ou imagerie en main)
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    Enter
  • 16
    (ou tout autre examen radiologique complémentaire)
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  • 17
    (Avez-vous le rapport écrit ou imagerie en main)
    Press
    Enter
  • 18
    Press
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  • 19
    Sur l'échelle suivante, pouvez-vous m'indiquer le niveau de douleur ressentie. 1 = petite douleur, 10 = douleur extrêmes.
    0/10 aucune douleur
    1/10
    2/10 légère douleur
    3/10
    4/10
    5/10
    6/10
    7/10
    8/10 douleurs incapacitantes
    9/10
    10/10 douleurs insoutenables
    0/10 aucune douleur
    1/10
    2/10 légère douleur
    3/10
    4/10
    5/10
    6/10
    7/10
    8/10 douleurs incapacitantes
    9/10
    10/10 douleurs insoutenables
    0/10 aucune douleur
    1/10
    2/10 légère douleur
    3/10
    4/10
    5/10
    6/10
    7/10
    8/10 douleurs incapacitantes
    9/10
    10/10 douleurs insoutenables
    Au repos
    Au travail / À l’activité sportive
    La nuit
    0/10 aucune douleur
    1/10
    2/10 légère douleur
    3/10
    4/10
    5/10
    6/10
    7/10
    8/10 douleurs incapacitantes
    9/10
    10/10 douleurs insoutenables
    0/10 aucune douleur
    1/10
    2/10 légère douleur
    3/10
    4/10
    5/10
    6/10
    7/10
    8/10 douleurs incapacitantes
    9/10
    10/10 douleurs insoutenables
    0/10 aucune douleur
    1/10
    2/10 légère douleur
    3/10
    4/10
    5/10
    6/10
    7/10
    8/10 douleurs incapacitantes
    9/10
    10/10 douleurs insoutenables
    Press
    Enter
  • 20
    Pour les différents traitements suivants proposés, pouvez-vous m'indiquer s'ils sont réalisés et leur efficacité. Vous pouvez déplacer le curseur pour identifier le soulagement bénéfique ou non associé.
    1 of 6
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  • 21
    Pouvez-vous compléter au meilleur de vos connaissances le questionnaire ci bas pour les atteintes aux membres inférieurs?
    • Veuillez sélectionner
    • Oui, sans difficultés.
    • Avec difficultés, je peux les monter en alternance.
    • Avec difficultés, je dois les monter 1 marche à la fois.
    • Non, je ne peux pas utiliser les escaliers.
    Veuillez sélectionner
    • J'utilise une canne
    • J'utilise une marchette
    • J'utilise des béquilles
    • Non, je n'ai pas d'aides à la marche.
    Press
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  • 22
    Êtes-vous droitier ou gaucher?
    Press
    Enter
  • 23
    Pouvez-vous compléter au meilleur de vos connaissances le questionnaire ci bas pour les atteintes aux membres supérieurs (bras/avant-bras)?
    Je suis capable de lever mes bras au-dessus des épaules sans aide.
    Je suis capable de soulever des charges au-dessus des épaules sans aide.
    Je suis capable d'utiliser mes mains sans aide.
    Je n'ai pas de douleurs la nuit.
    Je n'ai pas de raideurs articulaires.
    Press
    Enter
  • 24
    Pouvez-vous nous indiquer vos principaux antécédents médicaux? Ils peuvent avoir une incidence relative dans la prise de décision et des types de traitements possibles pour votre condition orthopédique.
    Press
    Enter
  • 25
    Vous avez répondu que vous prenez un médicament pour éclaircir le sang. Cette information est importante dans un contexte d'éventuelle chirurgie ou procédure d'infiltration. SVP m'indiquer le nom de ce médicament que vous prenez :
    Press
    Enter
  • 26
    Press
    Enter
  • 27
    Press
    Enter
  • 28
    Points à discuter lors de la rencontre selon vous
    • Huge
    • Large
    • Normal
    • Small
    Ok
    quoteCreated with Sketch.
    Ok
    Press
    Enter
  • 29
    Merci de compléter le questionnaire suivant :
    Press
    Enter
  • 30
    Merci de compléter le questionnaire. Avez-vous le ou les symptômes suivants:
    Press
    Enter
  • 31
    1 of 5
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  • 32
    -
    Pick a Date
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  • 33
    En envoyant ce formulaire, vous acceptez la communication par voie électronique avec notre bureau médical et votre médecin traitant. Vous reconnaissez et vous comprenez qu’en dépit de l’utilisation d’un logiciel de chiffrement comme système pour sécuriser les communications électroniques, il est possible que les communications avec le médecin ou les membres de son personnel utilisant les services, ne soient pas chiffrées. Vous consentez donc, en pleine connaissance des risques, à communiquer avec le médecin et notre bureau médical au moyen de ces services. 
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