Yo, el abajo firmante, autorizo al proveedor médico a liberar información de mis registros médicos, incluyendo el tratamiento de condiciones psiquiátricas, uso de sustancias y VIH/SIDA. Por favor, liberen la nota operatoria y el informe patológico de mi ligadura de trompas y envíenlos al Dr. Sameh Toma al 919-336-5089 (fax) o a NCCRM Tubal Reversal, 400 Ashville Ave. Ste. 200, Cary, NC 27518 (correo).
Esta autorización debe ser firmada y fechada. Puede ser revocada en cualquier momento por escrito, excepto por acciones tomadas antes de la revocación. Expirará seis meses a partir de la fecha indicada abajo. Confirmo que he leído y entiendo estas declaraciones y que firmar esta autorización no afecta mi tratamiento, pago o elegibilidad para beneficios. Autorizo la divulgación de mis registros médicos como se indica.
I, the undersigned, authorize the medical provider to release information from my medical records, including treatment for psychiatric conditions, substance use, and HIV/AIDS. Please release the operative note and pathology report from my tubal ligation and send them to Dr. Sameh Toma at 919-336-5089 (fax) or NCCRM Tubal Reversal, 400 Ashville Ave. Ste. 200, Cary, NC 27518 (mail).
This authorization must be signed and dated. It may be revoked at any time in writing, except for actions taken before revocation. It will expire six months from the date below. I confirm I have read and understand these statements and that signing this authorization does not affect my treatment, payment, or eligibility for benefits. I authorize the disclosure of my medical records as stated.