Do not sign this form if you have access to your ligation surgery medical records. This form is for those unable to obtain their records.
I, the undersigned, agree to proceed with Tubal reversal surgery at (NCCRM) without submitting my previous medical records from my tubal ligation procedure. I request and authorize the physicians and the staff at NCCRM to perform any diagnostic procedures, treatment procedures, and operative procedures related to tubal reversal surgery. I acknowledge that, due to the absence of my prior medical records, there is no guarantee of a successful outcome for the tubal reversal procedure. Furthermore, I understand that if the procedure cannot be performed due to the condition of my fallopian tubes, no refund will be provided.
I release NCCRM and its staff from any claim or liability due to the tubal reversal surgery proceeding without my prior records.
Yo, el abajo firmante, acepto proceder con la cirugía de reversión tubárica en (NCCRM) sin presentar mis registros médicos previos de mi procedimiento de ligadura de trompas. Solicito y autorizo a los médicos y al personal de NCCRM a realizar cualquier procedimiento diagnóstico, tratamiento y procedimientos quirúrgicos relacionados con la cirugía de reversión tubárica. Reconozco que, debido a la ausencia de mis registros médicos previos, no hay garantía de un resultado exitoso para el procedimiento de reversión tubárica. Además, entiendo que si el procedimiento no puede ser realizado debido al estado de mis trompas de Falopio, no se proporcionará reembolso.
Libero a NCCRM y a su personal de cualquier reclamación o responsabilidad debido a que la cirugía de reversión de trompas se realice sin mis registros anteriores.