Permission for Services

 

___________________________ hereby voluntarily grant permission to OMNI to provide services to me.  I understand that such permission may be revoked in writing at any time. 

 

___________________________, the parent(s)/guardian(s) of __________________________

a minor child, hereby voluntarily grant permission to OMNI to provide services to our child.  I understand that such permission may be revoked in writing at any time. As an OMNI client, I have the right to refuse treatment.  If I choose to refuse treatment, the consequences of this refusal have been explained to me. 

 

I hereby voluntarily grant permission to OMNI to provide services to me.

 

Expectations for All Clients

 

1. When a client attends treatment they are expected to participate in discussions and activities. Attendance is not determined by presence but by participation.

 

2. Clients are expected to arrive on time. If a client is late to group, they run the risk of not being allowed to join the group. If a client knows they are going to be late it is expected that they will inform their counselor as well as group leaders.

 

3. Clients attending group treatment are expected to maintain the confidentiality of other group members. What is said in group remains in group.

 

4. Clients are expected to be respectful to all other clients and staff members. Threatening or other inappropriate behavior will not be tolerated.

I understand these expectations and agree to abide by them.

 

 

 

Permiso de Servicios

___________________________por la presente, otorgo voluntariamente permiso a OMNI para que me brinde servicios. Entiendo que dicho permiso puede ser revocado por escrito en cualquier momento.

 

_____________________________________, los padres/tutores de _________________un niño menor de edad, por la presente otorga voluntariamente permiso a OMNI para proporcionar servicios a nuestro hijo/a. Entiendo que dicho permiso puede ser revocado por escrito en cualquier momento. El proceso de admisión, evaluación y planificación del tratamiento me han sido explicados (nosotros). Entiendo que recibiré servicios en un entorno ambulatorio. Como cliente de OMNI, tengo derecho a rechazar el tratamiento. Si elijo rechazar el tratamiento, las consecuencias me han sido explicadas.

 

Por la presente, concedo voluntariamente permiso a OMNI para que me brinde servicios.

 

Entiendo que dicho permiso puede ser revocado por escrito en cualquier momento. El proceso de admisión, evaluación y planificación del tratamiento me han sido explicados (nosotros). Entiendo que recibiré servicios en un entorno ambulatorio. Como cliente de OMNI, tengo derecho a rechazar el tratamiento. Si elijo rechazar el tratamiento, las consecuencias me han sido explicadas.

Expectativas para los clientes

1. Cuando un cliente asiste al tratamiento, se espera que participe en discusiones y actividades. La asistencia no está determinada por la presencia sino por la participación.

 

2. Se espera que los clientes lleguen a tiempo. Si un cliente llega tarde al grupo, corre el riesgo de que no se le permita asistir al grupo. Si un cliente sabe que va a llegar tarde, se espera que informe a su consejero y a los líderes del grupo.

 

3. Se espera que los clientes que asisten a tratamiento grupal mantengan la confidencialidad de otros miembros del grupo. Lo que se dice en grupo permanece en grupo.

 

4. Se espera que los clientes sean respetuosos con todos los demás clientes y miembros del personal. No se tolerará ningún comportamiento amenazante ni otro comportamiento inapropiado.

 

5. Se espera que los clientes se centren en los objetivos del tratamiento y se abstengan del contacto social y romántico con otros clientes mientras participan en el tratamiento.

 

6. Si hay sospecha de que un cliente está en posesión de cualquier artículo dañino / ilegal (es decir, alcohol, drogas o armas), se le pedirá que vacíe sus bolsillos. (La sospecha puede incluir a otro cliente que reporte la posesión, signos físicos de posesión o amenazas verbales). La negativa a hacerlo dará lugar a que se pida al cliente que abandone las instalaciones.

 

Entiendo estas expectativas y estoy de acuerdo en cumplirlas.

Client and Family Rights and Informed Consent

 

As a client at OMNI, you have the following rights. The following rights also apply to all those who participate in the counseling services provided by OMNI:

 

1. Every client's rights shall be protected in accordance with Chapter 2 of the Mental Health and Developmental Disabilities Code [405 ILCS 5]
2. The right of a client to confidentiality shall be governed by the Mental Health and Developmental Disabilities Confidentiality Act and the federal Health Insurance Portability and Accountability Act.
3. Staff shall inform the client upon intake and annually of the following:
   1. The right in accordance with subsections (a) and (b);
   2. The right to contact the Illinois Guardianship and Advocacy Commission and Equip for Equality, Inc. OMNI will provide you assistance in contacting these groups. We will provide you with the address and telephone numbers of the Guardianship and Advocacy Commission and Equip for Equality, Inc.
   3. The right to be free from abuse, neglect, and exploitation;
   4. The right to be provided mental health and or substance abuse services in the least restrictive setting;
   5. You and your parent/guardian have the right to present grievances up to and including OMNI's Executive Director. You and/or your guardian will be informed of how your grievance will be handled. You can request a copy of the grievance procedures at any time.
   6. The right not to have services reduced, denied, suspended, or terminated for exercising any rights;
   7. The right to contact the public payer or its designee and to be informed of the public payer's process for reviewing grievances;
   8. The right to have disabilities accommodated as required by the Americans With Disabilities Act, section 504 of the Rehabilitation Act and the Human Rights Act [775 ILCS 5]; and
   9. The right to contact HFS or its designee and to be informed by HFS or its designee of the client's healthcare benefit and the process for reviewing grievances.
4. The sharing of information consistent with this Section shall be communicated in a language or a method of communication that the client understands. Documentation that this information was shared in that manner shall be noted in the clinical record.

 

You also have the following rights. These rights apply to all those who participate in the counseling services provided by OMNI.

1. Access to treatment will not be denied on the basis of race, ethnicity, disability, sexual orientation, HIV status, religion, a religious belief, a refusal to hold a religious belief, or a refusal to actively participate in a religious practice;
2. All treatment services offered at OMNI will be available regardless of the source of financial support;
3. Nondiscriminatory access to services will be provided if available, as specified in the American's With Disabilities Act of 1990 (42 USC 12101)
4. The confidentiality of clinical records is protected by federal and state statues as well as by program policy;
5. To give or withhold informed consent regarding treatment and regarding confidential information;
6. Each client will have, and be a part of the development of, and on request will have access to, a current individual treatment plan;
7. Each client has the right to refuse treatment or any specific treatment procedure, including completion of surveys, data sharing, without it resulting in loss of services. Clients will be informed of the consequences resulting from a refusal of treatment or of a treatment procedure;
8. The identity of any person referred for HIV testing and the results of HIV testing will be kept confidential, as consistent with the AIDS Confidentiality Act (410 ILCS 305) and the AIDS Confidentiality and Testing Code (77 Ill Adm Code 697) (AIDS Code);
9. An HIV Antibody or AIDS test cannot be required as a condition of treatment.

 

The confidentiality of client records maintained by OMNI Youth Services is protected by state law and federal regulations. Generally, the program may not say to a person outside the program that a client attends the program or disclose any information about the client unless:

1. the client consents in writing;
2. the disclosure is allowed by court order; or
3. the disclosure is made to medical personnel in a medical emergency or to a qualified personnel for research, audit, or program evaluation.

 

Violation of the Federal law and regulation by a program is a crime. Suspected violations may be reported to appropriate authorities in accordance with Federal regulations.

 

Federal law and regulations do not protect any information about a crime committed by a client either at a program or against any person who works for the program or about any threat to commit such a crime.

 

Federal laws and regulations do not protect any information about suspected child abuse or neglect from being reported under State law to appropriate State or Local authorities.

 

Federal laws and regulations allow OMNI to take action with a court order in situations in which the client poses a serious threat of bodily injury or a threat of life to self or a third party. OMNI can also take action in the same situations without a court order if in the course of disclosure, it is not revealed that the client is receiving alcohol or other substance use treatment.

 

OMNI provides outpatient counseling for youth and their family members, intensive outpatient counseling for youth, and youth development opportunities. OMNI is dedicated to strengthening families, developing responsible youth, empowering youth and families to become positive community participants and serving the community through partnership and prevention. These services may include: crisis intervention, alcohol and drug treatment, family, individual or group treatment intervention, urinalysis, indirect case management services such as paperwork and collateral, prevention services, service linkage, coordination of community service, parent education and training group services, community outreach services, and youth development activities. Treatment is always provided in the least restrictive environment.

 

Outpatient counseling is providing intervention to adults, youth, and their families for a variety of presenting concerns. Intensive outpatient counseling is providing these services for greater than nine hours per week.

 

Outpatient counseling may be an important factor in the development and growth of clients. Various presenting concerns create an opportunity for change in the client's life.

 

Outpatient counseling has the following risk: at times, the counseling process may intensify the symptoms that brought you to treatment.

 

The alternatives to outpatient counseling are:

1. No counseling intervention
2. An alternative outpatient counseling program. If you would prefer to receive treatment from another provider, our professional staff members can provide a referral source of an alternative treatment program.
3. Inpatient treatment at a hospital, free standing treatment center, or alcohol and drug treatment facility.

 

OMNI has several programs with different roles. These include: the Counseling Program, Prevention Program, Community Resource Centers, Intact Family Program, and Dually Involved Youth Program. Their roles overlap and build on each other. At different times, these groups share meeting space, support staff and participate in joint meetings and/or training events. Information regarding a client may be exchanged in the course of these meetings or through peer consultation.

 

OMNI shares data through the electronic submission of data to various funding sources, to web based assessment instrument sites, our own electronic health record, email and other internet based systems. The agency places a high importance on keeping information safe and utilizes available tools in order to insure this. There are risks inherent in these systems, including unauthorized access. OMNI Youth Services minimizes these risks through the use of user ID's and passwords, equipment that limits the access to authorized users, encryption, and multi-platform security system. You may request a copy of our full MIS Overview Policy if you are interested.

 

Professional staff members are provided training in the utilization of behavior management techniques. This includes the use of de-escalation techniques as a means of calming situations.

 

In extremely rare circumstances where a client is an immediate danger to him/herself, a "therapeutic hold" may be utilized. Copies of the De-escalation Procedures are available at your request.

 

I have been offered a copy of the rights as stated above and I fully understand my rights as a client of OMNI Youth Services.

Derechos del Cliente y de la Familia y Consentimiento Informado

 

Como cliente de OMNI, usted tiene los siguientes derechos. Estos derechos son para todos los que participan en los programas de conserjería ofrecidos por OMNI.

 

1. No se negará el acceso al tratamiento por motivos de raza, origen étnico, discapacidad, orientación sexual, estado del VIH, religión, creencia religiosa, rechazo de mantener una creencia religiosa ni rechazo a participar activamente en una práctica religiosa;
2. Todos los servicios de tratamiento ofrecidos en la instalación estarán disponibles independientemente de las fuentes de apoyo financiero;
3. El tratamiento se proporcionará en el ambiente menos restrictivo;
4. Se proporcionará acceso no discriminatorio a los servicios, si están disponibles, como se especifica en la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (42 USC 12101)
5. La confidencialidad de los registros clínicos está protegida por los estatutos federales y estatales, así como por las pólizas del programa
6. Dar o retener el consentimiento informado sobre el tratamiento y la información confidencial.
7. Cada cliente tiene derecho a ser libre de abuso / negligencia
8. Cada cliente tendrá y formará parte del desarrollo, y a solicitud, tendrá acceso a un plan de tratamiento individual actual;
9. El cliente tiene el derecho de rechazar el tratamiento o cualquier procedimiento de tratamiento específico, incluida la realización de encuestas y el intercambio de datos, sin que ello resulte en la pérdida de servicios. Los clientes serán informados de las consecuencias derivadas de un rechazo de tratamiento o de un procedimiento de tratamiento;
10. Previa solicitud, acceso a una descripción de la ruta de apelación cuando ocurra un desacuerdo con las políticas, prácticas o procedimientos de OMNI.
11. La identidad de cualquier persona remitida para la prueba del VIH y los resultados de la prueba del VIH se mantendrán confidenciales, de conformidad con la Ley de confidencialidad del SIDA (410 ILCS 305) y el Código de prueba y confidencial del SIDA (77 Ill Adm Code 697) (Código del SIDA)
12. No se puede requerir una prueba de anticuerpos contra el VIH o SIDA como condición del tratamiento.
13. Confidencialidad del cliente:
    1. La confidencialidad de los registros de clientes mantenidos por OMNI está protegida por la ley estatal y las regulaciones federales. En general, el programa no puede decirle a una persona ajena al programa que un cliente asiste al programa ni revelar información sobre el cliente Al MENOS QUE:
       1. el cliente consiente por escrito;
       2. la divulgación está permitida por orden judicial; o
       3. La divulgación se realiza al personal médico en una emergencia médica o al personal calificado para la investigación, auditoría o evaluación del programa.
    2. La violación de la ley y regulación federal por parte de un programa es un delito. Las presuntas violaciones pueden ser reportadas a las autoridades apropiadas de acuerdo con las regulaciones federales.
    3. Las leyes y regulaciones federales no protegen ninguna información sobre un delito cometido por un cliente en un programa o contra cualquier persona que trabaje para el programa o sobre cualquier amenaza de cometer dicho crimen.
    4. Las leyes y regulaciones federales no protegen la información sobre sospecha de abuso o negligencia infantil de ser reportada bajo la ley estatal a las autoridades estatales o locales correspondientes.
    5. Las leyes y regulaciones federales permiten que OMNI tome medidas con una orden judicial en situaciones en las que el cliente representa una amenaza grave de lesiones corporales o una amenaza de vida para sí mismo o para un tercero. OMNI también puede tomar medidas en las mismas situaciones sin una orden judicial si en el curso de la divulgación no se revela que el cliente está recibiendo tratamiento por abuso de alcohol o sustancias.

 

OMNI proporciona consejería de cita externa a jóvenes y sus familias, consejería de cita externa intensiva para jóvenes, y oportunidades de desarrollo juvenil. OMNI se dedica a fortalecer a las familias, desarrollar jóvenes responsables, capacitar a los jóvenes y las familias para que se conviertan en participantes positivos de la comunidad y sirvan a la comunidad a través de la asociación y la prevención. Estos servicios pueden incluir: intervención de crisis, tratamiento de alcohol y drogas, intervención de tratamiento familiar, individual o grupal, servicios de mediación, análisis de orina, servicios indirectos de gestión de casos como papeleo y colateral, servicios de prevención, vinculación de servicios, coordinación de servicio comunitario, programas de tutoría que utilizar voluntarios, educación para padres y servicios grupales de capacitación, terapia experimental al aire libre, servicios en el hogar, servicios de extensión comunitaria y actividades de desarrollo juvenil. El tratamiento siempre se brinda en el ambiente menos restrictivo.

 

OMNI busca contratar y retener al personal más calificado para brindar intervención a nuestros clientes. Los servicios pueden ser proporcionados por una variedad de diversos profesionales de la salud mental. Los profesionales son predominantemente de nivel de maestría, pero pueden incluir al personal de licenciatura en varios roles. Las calificaciones profesionales pueden incluir, entre otras: MSW, LSW, LCSW, MA, LPC, LCPC, LMFT, pasantes, voluntarios, médicos u otros. Varios miembros del personal profesional diferentes pueden estar involucrados en los servicios de entrega al cliente.

 

La consejería en cita externa está proporcionando intervención a los jóvenes y sus familias para una variedad de diferentes motivos. La terapia intensiva para pacientes ambulatorios brinda estos servicios durante más de nueve horas por semana.

 

La consejería en cita externa puede ser un factor importante en el desarrollo y crecimiento de su hijo. Diversas preocupaciones de presentación crean una oportunidad para el cambio en su hijo/a.

 

Conserjería en cita externa tiene el siguiente riesgo: a veces, el proceso de consejería puede intensificar los síntomas que lo llevaron a usted y/o su hijo/a al tratamiento.

 

Las alternativas de conserjería en cita externa son:

1. Ninguna intervención de tratamiento de consejería.
2. Un programa alternativo de consejería en cita externa. Si prefiere recibir tratamiento de otro proveedor, los miembros de nuestro personal profesional pueden proporcionar una fuente de referencia de un programa de tratamiento alternativo;
3. Tratamiento hospitalario en un hospital, centro de tratamiento independiente o centro de tratamiento de alcohol y drogas.

 

OMNI tiene varios programas con diferentes roles; Estos incluyen el Programa de consejería, el Programa de prevención, los Centros de recursos comunitarios y la Preservación familiar. Sus roles con frecuencia se superponen y se complementan entre sí. En diferentes momentos, estos grupos comparten espacio para reuniones, apoyan al personal y participan en reuniones conjuntas o eventos de capacitación. La información sobre un cliente puede intercambiarse en el transcurso de estas reuniones o mediante consultas entre pares.

 

OMNI utiliza el envío electrónico de datos a varias fuentes de financiación, a sitios de instrumentos de evaluación basados en la web, nuestro propio sistema de gestión de datos, correo electrónico y otros sistemas basados en Internet. La agencia otorga una gran importancia a mantener la información segura y utiliza las herramientas disponibles para asegurar esto. Existen riesgos inherentes a estos sistemas, incluido el acceso no autorizado. OMNI minimiza estos riesgos mediante el uso de ID de usuario y contraseñas, equipos que limitan el acceso a usuarios autorizados, cifrado y sistema de seguridad multiplataforma. Si está interesado, puede solicitar una copia de nuestra Política general de información general de MIS.

 

Los miembros del personal profesional reciben capacitación en la utilización de técnicas de manejo del comportamiento. Esto incluye el uso de técnicas de desescalar como un medio para calmar situaciones.

 

En circunstancias extremadamente raras donde un cliente es un peligro inmediato para sí mismo, se puede utilizar una "retención terapéutica". Copias de los procedimientos de reducción de escala están disponibles a solicitud suya.

 

Me han ofrecido una copia de los derechos como se indicó anteriormente y entiendo completamente mis derechos como cliente de OMNI.

Emergency Notification Form

I authorize OMNI  to contact the person(s) identified below in the event of an emergency. I understand that such notification may necessitate that certain information regarding my condition or treatment be released, but only to the extent that said information is necessary to address the emergency. This consent will be in effect for the duration of my involvement with treatment services at OMNI, but may be revoked or revised at my discretion through a written request delivered to the Program Director.

 

PERSON(S) TO BE CONTACTED IN THE EVENT OF AN EMERGENCY:

Formulario de Notificación de Emergencia

 

Yo autorizo a OMNI a contactar a la(s) persona(s), identificada(s) a continuación en caso de una emergencia. Entiendo que dicha notificación pueda requerir que se divulgue cierta información sobre mi afección o tratamiento, pero solo en la medida que dicha información sea necesaria para abordar la emergencia.

 

Este consentimiento tendrá vigencia durante mi participación en los servicios de OMNI, pero puede ser revocado o revisado a mi discreción, mediante una solicitud por escrito entregada al Director/a del Programa.

 

PERSONAS A CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA:

Organized Healthcare Arrangement

 

OMNI participates with other behavioral health services agencies (each a "Participating Covered Entity") in the IPA Network established by Illinois Health Practice Alliance, LLC ("Company"). Through Company, the Participating Covered Entities have formed one or more organized systems of health care in which the Participating Covered Entities participate in joint quality assurance activities, and/or share financial risk for the delivery of health care with other Participating Covered Entities, and as such qualify to participate in an Organized Health Care Arrangement ("OHCA"), as defined by the Privacy Rule. As OHCA participants, all Participating Covered Entities may share the PHI of their services recipients for the Treatment, Payment and Health Care Operations Purposes of all of the OHCA participants.

Arreglo organizado de atención médica

 

OMNI participa con otras agencias de servicios de salud conductual (cada una de las "Entidades Cubiertas Participantes") en la Red IPA establecida por Illinois Health Practice Alliance, LLC ("Compañía"). A través de la Compañía, las Entidades Cubiertas Participantes han formado uno o más sistemas organizados de atención médica en los que las Entidades Cubiertas Participantes participan en actividades conjuntas de garantía de calidad y/o comparten el riesgo financiero para la prestación de atención médica con otras Entidades Cubiertas Participantes, y como tales califican para participar en un Acuerdo Organizado de Atención Médica ("OHCA"), según lo definido por la Regla de Privacidad. Como participantes de OHCA, todas las Entidades Cubiertas Participantes pueden compartir la PHI de sus destinatarios de servicios para los Propósitos de Tratamiento, Pago y Operaciones de Atención Médica de todos los participantes de OHCA.

Client Consent/Waiver for Primary Care Physician Notification of Service Provision

 

Pursuant to Illinois Law (PL 86-1434) you are hereby informed that it is desirable that you confer with your primary physician, if you have one, about seeking and receiving mental health services. Unless you waive such notification, I am required to notify your primary care physician that you are seeking or receiving mental health services.

Consentimiento del cliente/ exención para la notificación de prestación de servicios por parte del médico de atención primaria

De conformidad con la Ley de Illinois (PL 86-1434), se le informa que es deseable que consulte con su médico de cabecera, si tiene uno, sobre la búsqueda y recepción de servicios de salud mental. A menos que renuncie a dicha notificación, estoy obligado a notificar a su médico de atención primaria que está buscando o recibiendo servicios de salud mental.

Informed Consent for Teletherapy Services

 

Teletherapy is a method of providing traditional therapeutic services utilizing secure internet technology. Instead of meeting with a clinician for each session face to face in our offices, meetings can take place using your computer from the comfort of your home or other private space. Like any other form of psychotherapy, teletherapy has both benefits and risks. Nevertheless, research has demonstrated that teletherapy sessions can have similar outcomes to face to face counseling for some people.

 

Because it does not involve traveling to an appointment, one common benefit of teletherapy is convenience. You can simply log onto your computer and initiate your counseling session. However, because information, including video and audio of your session is traveling through the internet, privacy is of the utmost importance. To best ensure your privacy, we have established a method of delivery utilizing software that conforms to privacy expectations. It is important, however, that you take steps to ensure your privacy as well. This includes ensuring that you only utilize the approved software for teletherapy sessions with your clinician, ensuring that you are in a private space throughout the session, and ensuring that you only participate in sessions from a private and secure internet connection.

 

Since therapy, including teletherapy, often involves discussing unpleasant aspects of your life, you may experience uncomfortable feelings like sadness, guilt, anger, frustration, loneliness, and helplessness. There are no guarantees of what you will experience, but it is important that you discuss these emotions with your clinician. While teletherapy offers a convenient and effective adjunct to traditional in person counseling, it is not designed to be a complete replacement for in person counseling sessions. Therefore, you will be expected to meet with your clinician in the office at an interval that you agree upon. Additionally, during the course of teletherapy, there may be times when your clinician will recommend that you meet in person for the next appointment. It will be important to follow the recommendations of your clinician to experience the therapeutic benefits expected.

 

PROFESSIONAL FEES AND SERVICES
In order for us to set realistic treatment goals and priorities, it is important to evaluate what resources you have available to pay for your treatment. If you have a health insurance policy, it will usually provide some coverage for mental health treatment but, in general, insurance policies do not provide coverage for teletherapy services. We will fill out forms and provide you with whatever assistance we can in helping you receive the benefits to which you are entitled; however, you (not your insurance company) are responsible for full payment of fees. Our fees for teletherapy services are $320.00 for an initial assessment, $80.00 for a 30 minute therapy session, $120.00 for a 45 minute therapy session, $160.00 for a 60 minute therapy session, and $160.00 for a family session. If these fees change for any reason at any point during the treatment process, you will be informed of this. In addition to scheduled appointments, we charge an amount for other professional services you may need, though we may prorate the hourly cost if work takes place for periods of less than one hour. You will be expected to pay for each session at the time it is held via a credit card on file, unless we agree otherwise.

 

DURING THE SESSION
You will be expected to login to the online service for teletherapy at least 5 minutes prior to the beginning of the scheduled session. To provide you with the best services possible, you will also need to have access to a telephone during the course of the session. In the case of extenuating circumstances or a failure in technology, your clinician will contact you via this telephone and will discuss how to proceed.

 

Prior to the initiation of teletherapy services you and your clinician will discuss a plan to follow if a crisis situation occurs. If a crisis situation develops during the course of the session, you agree to follow through with the procedures and instructions established. Your clinician will likely ask you to attend the next appointment in person, and you can discuss the continuation of teletherapy services at that time.

 

Your signature below indicates that you have read the information in this document and agree to abide by its terms during our professional relationship.

 

Consentimiento Informado a los Servicios de Teleterapia

 

La teleterapia es un método para proporcionar servicios terapéuticos tradicionales que utilizan tecnología segura de internet. En lugar de reunirse con un terapeuta para cada sesión cara a cara en nuestras oficinas, las reuniones pueden realizarse usando su computadora desde la comodidad de su hogar u otro espacio privado. Como cualquier otra forma de psicoterapia, la teleterapia tiene tanto beneficios como riesgos. Sin embargo, los estudios han demostrado que las sesiones de teleterapia pueden tener resultados similares al asesoramiento cara a cara para algunas personas.

 

Debido a que no implica viajar a una cita, un beneficio común de la teleterapia es la conveniencia. Simplemente puede acceder sesión en su computadora e iniciar su sesión de asesoramiento. Pero debido a que la información, incluyendo el video y el audio de su sesión, viaja a través de internet, la privacidad es de suma importancia. Para garantizar mejor su privacidad, hemos establecido un método de entrega - utilizando un programa que cumple con las expectativas de privacidad. Aun así, es importante que tome medidas para garantizar su privacidad también. Esto incluye asegurarse de solo utilizar el programa aprobado para las sesiones de teleterapia con su terapeuta, asegurarse de estar en un espacio privado durante toda la sesión, y asegurarse de que solo participa en sesiones desde una conexión a internet privada y segura.

 

Dado que la terapia, incluyendo la teleterapia, frecuentemente implica discutir aspectos desagradables de su vida, pueda sentir emociones incómodas como tristeza, culpa, ira, frustración, soledad e impotencia. No hay garantías de las emociones o experiencia que vaya sentir, pero es importante que discuta estas emociones con su terapeuta. A pesar de que la teleterapia ofrece un complemento conveniente y efectivo al asesoramiento tradicional en persona, no está diseñado para ser un reemplazo completo de las sesiones de asesoramiento en persona. Por lo tanto, se espera que se reúna con su terapeuta en la oficina en un intervalo acordado. Aún más, durante el curso de la teleterapia, puede haber ocasiones en que su terapeuta le recomendará que se reúna en persona para la próxima cita. Será importante seguir las recomendaciones de su terapeuta para tener la experiencia de los beneficios terapéuticos esperados.

 

HONORARIOS PROFESIONALES Y SEGUROS
Para que podamos establecer objetivos y prioridades de tratamiento realistas, es importante evaluar qué recursos tiene disponibles para pagar su tratamiento. Si tiene una póliza de seguro de salud, generalmente proporcionará cierta cobertura para el tratamiento de salud mental. Pero, en general, las pólizas de seguro no proporcionan cobertura para los servicios de teleterapia. Completaremos los formularios y le daremos toda la asistencia que podamos para ayudarlo a recibir los beneficios a los que tiene derecho; sin embargo, usted (no su compañía de seguros) es responsable del pago total de los honorarios. Nuestras tarifas por servicios de teleterapia son de $320 por una evaluación inicial, $80 por una sesión de terapia de 30 minutos, $120 por una sesión de terapia de 45 minutos. $ 160 por una sesión de terapia de 60 minutos, y $160 por una sesión familiar. Si estas tarifas cambian por cualquier motivo en cualquier momento durante el proceso de tratamiento, se le informará al respecto. Además de las citas programadas, cobramos un monto por otros servicios profesionales que pueda necesitar, aunque podemos prorratear el costo por hora si el trabajo se lleva a cabo por períodos de menos de una hora. Se espera que pague por cada sesión en el momento en que se realiza mediante una tarjeta de crédito registrada, a menos que se acuerde lo contrario.

 

DURANTE LA SESIÓN
Se espera que inicie sesión en el servicio en línea para teleterapia al menos 5 minutos antes del comienzo de la sesión programada. Para que podamos facilitar los mejores servicios posibles, también necesitará tener acceso a un teléfono durante el curso de la sesión. En el caso de circunstancias atenuantes o una falla en la tecnología, su terapeuta se comunicará con usted a través de este teléfono y le explicará cómo proceder.

 

Antes de iniciar los servicios de teleterapia, usted y su terapeuta discutirán un plan a seguir si ocurre una situación de crisis. Si se desarrolla una situación de crisis durante el curso de la sesión, usted acepta seguir los procedimientos e instrucciones establecidos. Es probable que su terapeuta le pida que asista a la próxima cita en persona, y puede hablar sobre la continuación de los servicios de teleterapia en ese momento.

 

Su firma a continuación indica que ha leído la información en este documento y acepta cumplir sus términos durante nuestra relación profesional.

eCornerstone Consent Form

 

eCornerstone, a system that collects and uses data on a wide range of state programs for individuals. These programs include WIC, (Woman, Infants and Children): Immunizations: Case Management, Prenatal and Postpartum Care; Pediatric Primary Care; Early Intervention; Breast and Cervical Cancer; Diabetes Control; Youth Programs and Health Families Illinois.

 

 

We are seeking your permission to share information about the participant for enrollment and case management purposes. This information includes the participant's participation in any of the programs listed above. Based on the information, we may determine that the participant could benefit from other state funded programs. We will also use the information in order to provide and pay for services which the participant is enrolling and to refer the participant for the necessary services.

 

We protect personal information we collect about the participant by maintaining the physical, electronic and procedural safeguards. Program participation information will be shared only with authorized staff with a direct need to know about the participant. Information may also be released as necessary for participation authorization, and for program audit and evaluation purposes. Necessary information without any participant's name, will also be sent to federal and/or state agencies that fund this program.

 

By signing this Consent Form, you agree to allow the information as described in this consent to be used by this agency as described in the consent. The person(s) receiving this information has(ve) a legal and ethical duty to keep the information confidential and private and not release it to anyone else except as described in this consent , without your written permission, unless a law allows it.

 

A. I hereby authorize OMNI (eCornerstone site) to compare data already entered in the computer system regarding any other of the above programs that the participant may have participated in with data about the participant collected during this enrollment/registration process, and to release data as necessary to provide the service requested and the referrals necessary.

 

B. This consent covers all the medical social and financial information about the participant, including participant background and demographic information; health visit information; medical and developmental history; prenatal birth; and postpartum data; infant/child visit data; immunization records; participant risks and protective factors, problems or factors that prevent the participant from receiving proper medical care; appointments made and services received; goals and care plan; WIC food packages; program information; information required by the federal Maternal and Child Health Block Grant Program; Youth Programs; and Early Intervention Program, but only as relevant to the service being provided and as necessary to accomplish that above purposes.

 

C. This consent does not cover information about the diagnosis of or treatment for mental health, AIDS, HIV, sexually transmissible diseases, alcoholism, and drug abuse which will not be released to other programs pursuant to this consent.

 

D. I am making this consent within the limits of my legal authority. I understand that I may revoke this consent in writing at any time, but that revoking this consent will not cancel what was done before I revoked it. I also understand and agree not to hold this agency or the Illinois Departments of Human Services or Public Health liable for the release of any information about me in accordance with the terms of this consent form or as allowed by law

 

E. A photostatic copy/facsimile of this consent will be as valid as the original.

 

You have just read the Department of Human Services' "eCornerstone Informed Consent Form". Please read the information below which specifies exactly what is visible and what can be shared with whom in the eCornerstone system.

 

Please read the consent options below and choose one.

 

Full Consent - This consent covers all the medical, social and financial information about the participant, including participant background an demographic information; health visit information; medical and developmental history; prenatal birth, and postpartum data; infant/child visit data; immunization records; participant risks and protective factors; problems or factors that prevent the participant from receiving proper medical care; appointments made and services received; goals and care plan; WIC food packages; program information; information required by the federal Maternal and Child Health Block Grant Program; Youth Programs; and Early Intervention Program, but only as relevant to the service being provided and as necessary to accomplish the above purposes. Per DHS, the consent does not cover the diagnosis of or treatment for mental health, AIDS, HIV, sexually transmissible diseases, alcoholism, and drug abuse which will not be released to other programs pursuant to this consent. This information is visible by other agencies which utilize the eCornerstone system.

 

Partial Consent - The consent will allow for the state to receive all the above data, however, only the client demographic information is visible to other funded service providers. Services are provided to clients, partially funded through these grants. As a condition of the grant, this client demographic information and YASI results are provided to the Department of Human Services.

 

Refusal of Consent - The consent is refused by the client and/or their parent/guardian. I understand that by refusing I am required to pay the full fee for services provided by OMNI, since DHS will not be supplementing funding.

 

If full consent is not granted, the client information will not be shared with other providers beyond the intake information. The client will still participate in the program but will not receive the full benefits of case management and coordination. The ability of case managers to track their case to ensure that client is receiving proper services will be limited. Finally, it may take longer to receive services.

 

If partial consent is not provided, the Department of Human Services will not reimburse OMNI for the services provided.

 

OMNI provides the necessary security for all computer related transfer of data and other issues. For full details, you can request a copy of our "MIS Overview Policy".

Formulario de Consentimiento Informado eCornerstone

 

Es importante que lea lo siguiente. Si hay algo que no comprende, o si tiene alguna pregunta, asegúrese de PREGUNTAR.

Bienvenido a eCornerstone, un sistema que colecta y utiliza datos en una amplia gama de programas estatales para individuos. Estos programas incluyen WIC (Mujeres, Bebés y Niños); Vacunas; Manejo de casos, atención prenatal y posparto; Atención primaria pediátrica; Intervención Temprana; Cáncer de seno y cuello uterino; Control de la diabetes; Programas juveniles; y Familias Saludables Illinois.

Solicitamos su permiso para compartir información sobre el participante para propósitos de inscripción y manejo de casos. Esta información incluye la participación del participante en cualquiera de los programas mencionados anteriormente. Según la información, podemos determinar que el participante podría beneficiarse de otros programas financiados por el estado. También usaremos la Información para proporcionar y pagar los servicios para los cuales el participante se está inscribiendo, y para referir al participante a otros servicios necesarios.

Protegemos la información personal que colectamos sobre el participante manteniendo protecciones físicas, electrónicas y de procedimiento. La información de participación en el programa se compartirá solo con el personal autorizado con una necesidad directa de saber información del participante. La información también se puede divulgar según sea necesario para la autorización de participación y para fines de auditoría y evaluación del programa. La información necesaria, sin el nombre de ningún participante, también se enviará a las agencias federales y / o estatales que financian el programa.

Al firmar este formulario de consentimiento, usted acepta permitir que la información como se describe en este consentimiento sea utilizada por esta agencia / clínica como se describe en el consentimiento. La/s persona/s que recibe esta/s información/es tiene/n un deber legal y ético de mantener la información confidencial y privada y no divulgarla a nadie más, excepto como se describe en este consentimiento, sin su permiso por escrito, a menos que la ley lo permita.

A. Por la presente autorizo a OMNI (eCornerstone sitio web) para comparar los datos ya ingresados en el sistema informático con respecto a cualquiera de los programas anteriores en los que el participante pudo haber participado, con datos sobre el participante colectados durante este proceso de inscripción / registro, y divulgar datos según sea necesario para proporcionar el servicio solicitado y referencias necesarias.

B. Este consentimiento cubre toda la información médica, social y financiera sobre el participante, incluidos los antecedentes del participante y la información demográfica; información sobre visitas de salud; historial médico y de desarrollo; nacimiento prenatal; y datos posparto; datos de visitas de infantes / niños; registros de inmunización; riesgos de los participantes y factores protectores; problemas o factores que impiden que el participante reciba atención médica adecuada; citas hechas y servicios recibidos; objetivos y plan de cuidados; paquetes de alimentos de WIC; información del programa; información requerida por el Programa Federal de Subsidios en Bloque para la Salud Maternoinfantil (Maternal and Child Health Block Grant Program); programas juveniles; y el programa de intervención temprana, pero solo según sea relevante para el servicio que se brinda y según sea necesario para lograr los propósitos anteriores.

C. Este consentimiento no cubre información sobre el diagnóstico ni tratamiento de salud mental, SIDA, VIH, enfermedades de transmisión sexual, alcoholismo y abuso de drogas que no se divulgarán a otros programas de conformidad con este consentimiento.

D. Doy este consentimiento dentro de los límites de mi autoridad legal. Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, pero que revocar este consentimiento no cancelará lo que se hizo antes de revocarlo. También entiendo y acepto no responsabilizar a esta agencia ni a los Departamentos de Servicios Humanos o Salud Pública de Illinois (Illinois Departments of Human Services or Public Health) por la divulgación de cualquier información sobre mí de acuerdo con los términos de este formulario de consentimiento o según lo permita la ley.

E. Una copia fotográfica estática / facsímil de este consentimiento será tan válida como la original.

If you are using insurance for services, you insurance requires us to have a copy of your insurance card on file in addition to a copy of your identification (to prevent fraud).  

 

If your child is the one receiving services, we require a caregiver's identification on file.

 

You can take a picture of your insurance card and ID.  Then upload it below. 

 

If you are using your phone, you can take the pictures and upload them as two different files.

 

If you are using a computer, please take the pictures and email them to:  aayala@omni4all.org    

 

Thank you!

Si está utilizando un seguro para servicios, su seguro requiere que tengamos una copia de su tarjeta de seguro archivada y adicional una copia de su identificación (para prevenir fraudes).

 

Si su hijo/a está recibiendo servicios, requerimos una identificación de Cuidador en el achivo.

 

Puedes tomar una captura de pantalla de su tarjeta de seguro y su identificación. Luego súbelo a continuación.

 

Si está utilizando su teléfono, toma una captura de pantalla y cargarlas como dos archivos diferentes.

 

Si está utilizando una computadora, toma una captura de pantalla y envíelas por correo electrónico a: intake@omni4all.org 

 

Gracias!