CADASTRO MÉDICO - PLURAL
As informações lançadas nesse breve cadastro serão utilizadas para fins de pagamento e elaboração de contrato de Prestação de Serviço e registro junto às Instituições de Saúde.
Local de Atuação
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UPA/Campo Bom - Clínica
UBS Vale Real
Hosp. Centenário - Rotina UTI
Hosp. Centenário - Triagem/Enfermaria
Nome Completo
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Nome
Sobrenome
RG
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Somente números
Órgão Emissor
Órgão emissor / UF
CPF
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Somente números
Estado Civil
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Casado(a)
Solteiro(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Nome da Mãe
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Nome do Pai
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Data de Nascimento
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Ex.: 99/99/9999
Naturalidade
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UF
*
Nacionalidade
Em caso de estrangeiro.
Logradouro
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Bairro
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Complemento
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Cidade
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Telefone 1
*
-
DDD
Telefone
Telefone 2
-
DDD
Telefone
E-mail
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Principal
Dados Bancários
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Banco - Agência - Conta - Operação (se houver)
Número do Registro no Conselho de Classe
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CRM/RS
Especialidade Médica
*
Número do Registro de Qualificação de Especialista
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RQE/RS
Data de Início das Atividades
*
Carga Horária Mensal
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Forma de Contratação
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CNPJ
RPA
Tem empresa aberta (CNPJ)?
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Sim
Não
Razão Social
CNPJ
Endereço da Empresa
Envio de Documentos
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Anexar Documento
Carteirinha CRM, Certificado de Regularidade no CRM, Certificado de Especialidade, Comp. de Endereço, RG, Cartão do Banco (pode ser enviado fotos legíveis).
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