FORMULARIO INSCRIPCIÓN MEDICACIÓN FRECUENTE
Gracias por preferirnos, con el objetivo de brindarte un mejor servicio solicitamos llenar este formulario, al conocer tus necesidades podremos coordinar con nuestros proveedores el abastecimiento de farmacias y que tu producto no falte.
Datos de beneficiario de la Receta Médica
Por favor complete los datos del paciente a nombre de quien se encuentre la receta médica
Tipo Identificación
*
Cédula de Identidad
Pasaporte
Número Identificación Paciente
*
Nombres Paciente
*
Apellidos Paciente
*
Email de contacto
*
ejemplo@ejemplo.com
Celular de contacto
*
Dirección Domiciliaria
*
Calle principal, calle secundaria, numeración y referencia.
Seleccione Provincia y Cantón
*
Número de identificación de la persona que retira la medicina
Nombres persona que retira la medicina
¿Facturar a los mismos datos del beneficiario de la receta?
Sí
No
Datos de Facturación
Por favor complete los datos de la persona a quien se debe facturar
Tipo Identificación
*
Cédula de Identidad
RUC
Pasaporte
Número Identificación Cliente
*
Nombres Cliente
*
Apellidos Cliente
*
Email de contacto
*
ejemplo@ejemplo.com
Celular de contacto
*
Dirección de Cliente
*
Calle principal, calle secundaria, numeración y referencia.
Información de productos requeridos
Por favor complete los datos de los medicamentos recetados
Nombre del Producto 1
Cantidad Producto 1
*
Indique la cantidad de pastillas/tabletas/frascos prescritos en la receta
¿Desea agregar otro producto?
*
Sí
No
Nombre del Producto 2
Cantidad Producto 2
*
Indique la cantidad de pastillas/tabletas/frascos prescritos en la receta
¿Desea agregar otro producto?
Sí
No
Nombre del Producto 3
Cantidad Producto 3
*
Indique la cantidad de pastillas/tabletas/frascos prescritos en la receta
¿Desea agregar otro producto?
Sí
No
Nombre del Producto 4
Cantidad Producto 4
*
Indique la cantidad de pastillas/tabletas/frascos prescritos en la receta
Información de la Farmacia
Por favor complete los datos de la farmacia en donde frecuentemente realiza sus compras, o la farmacia a la que pueda acercarse a retirar su medicina.
Información de Receta Médica
Por favor complete los datos de la receta médica en caso de tenerla
Nombres Médico Prescriptor
Apellidos Médico Prescriptor
Número Registro Médico
Especialidad
ALERGOLOGIA
CARDIOLOGÍA
ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN
GASTROENTEROLOGÍA- DIGESTIVO
GERIATRÍA
GINECOLOGÍA
HEMATOLOGÍA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
MEDICINA INTERNA
NEFROLOGÍA
NEUMOLOGIA
NEUROLOGÍA
OTORRINOLARINGOLOGIA
ONCOLOGÍA
PEDIATRÍA
REUMATOLOGÍA
TRAUMATOLOGÍA
UROLOGÍA
MEDICINA FAMILIAR
MEDICINA OCUPACIONAL
MEDICINA GENERAL
OTRO
Adjunte Receta Médica
Buscar archivos
Adjunte fotografía o copia escaneada de su receta
Cancel
of
Observaciones
Ingrese comentarios u observaciones que considere pertinentes
Términos y condiciones
Muchas gracias por llenar el formulario, recuerda que enviarnos tus datos no significa que obligatoriamente debamos disponer del producto solicitado, existen condiciones de escasez en el mercado y estamos trabajando para superar dificultades. Al aceptar este formulario, declaras que la receta médica adjunta es legítima, así como también apruebas las condiciones de servicio y permites a Farmacias Económicas, Farmacias Medicity y Farmacias PAF contactarte.
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Minutos
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AM/PM Option
Ubicación
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