• FORMULARIO INSCRIPCIÓN MEDICACIÓN FRECUENTE

    Gracias por preferirnos, con el objetivo de brindarte un mejor servicio solicitamos llenar este formulario, al conocer tus necesidades podremos coordinar con nuestros proveedores el abastecimiento de farmacias y que tu producto no falte.
  • Datos de beneficiario de la Receta Médica

    Por favor complete los datos del paciente a nombre de quien se encuentre la receta médica
  • Datos de Facturación

    Por favor complete los datos de la persona a quien se debe facturar
  • Información de productos requeridos

    Por favor complete los datos de los medicamentos recetados
  • Información de la Farmacia

    Por favor complete los datos de la farmacia en donde frecuentemente realiza sus compras, o la farmacia a la que pueda acercarse a retirar su medicina.
  • Información de Receta Médica

    Por favor complete los datos de la receta médica en caso de tenerla
  • Buscar archivos
    Cancel of
  • Observaciones

    Ingrese comentarios u observaciones que considere pertinentes
  • Términos y condiciones

    Muchas gracias por llenar el formulario, recuerda que enviarnos tus datos no significa que obligatoriamente debamos disponer del producto solicitado, existen condiciones de escasez en el mercado y estamos trabajando para superar dificultades. Al aceptar este formulario, declaras que la receta médica adjunta es legítima, así como también apruebas las condiciones de servicio y permites a Farmacias Económicas, Farmacias Medicity y Farmacias PAF contactarte.
  •  -  -
    Seleccióna una fecha  :
  • Should be Empty: