Formulir Pendaftaran Peserta Didik
Isilah formulir ini dengan data yang sebenernya.
Data pribadi
Nama Lengkap
*
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya)
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
NISN
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki), jika belum memiliki maka wajib dikosongkan)
NIK
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP (jika memiliki)
No KK
*
Tempat Lahir
*
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
Tanggal Lahir
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a year
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
No Registrasi Akta Lahir
*
Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran
Agama dan Kepercayaan
*
Islam
Kristen/Protestan
Katholik
Hindu
Budha
Khonghucu
Kepercayaan Kepada Tuhan YME
Lainnya
Kewarganegaraan
*
Indonesia (WNI)
Asing (WNA)
Berkebutuhan Khusus
*
Tidak
Netra (A)
Rungu (B)
Grahita Ringan (C)
Grahita Sedang (C1)
Daksa Ringan (D)
Daksa Sedang (D1)
Wicara (F)
Tuna ganda (G)
Hiperaktif (H)
Cerdas Istimewa (I)
Bakat Istimewa (J)
Kesulitan Belajar (K)
Narkoba (L)
Indigo (O)
Down Sindrome (P)
Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik . Dapat dipilih lebih dari satu
Alamat Jalan:
*
RT
*
RW
*
Nama Dusun
*
Nama Kelurahan/ Desa
*
Kecamatan
*
Kode Pos
*
Lintang
Bujur
Tempat Tinggal
*
Bersama Orang Tua
Wali
Kos
Asrama
Panti Asuhan
Moda Transportasi
*
Jalan kaki
Kendaraan Pribadi
Kendaraan umum/angkot
Jemputan Sekolah
Kereta Api
Ojek
Andong/Bendi/Sado/Dokar/Becak
Perahu penyebrangan/Rakit/Getek
Lainnya
Anak keberapa
*
Apakah Punya KIP (Kartu Indonesia Pintar)
Ya
Tidak
Apakah peserta didik tersebut akan menerima KIP
Ya
Tidak
Alasan Menolak KIP
Sudah mampu
Dilarang pemda karena menerima bantuan serupa
Menolak
Telah menerima KIP
Kembali
Lanjut
Data Ayah Kandung
Nama Ayah Kandung
*
NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayang kandung peserta didik
Tahun Lahir
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
Pendidikan
Tidak sekolah
Putus SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
Pekerjaan
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedangan Besar
Wirawasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Pekerjaan utama ayah kandung peserta didik
Penghasilan Bulanan
*
< Rp.500.000
Rp.500.000- Rp.999.999
Rp.1.000.000-Rp1.999.999
Rp.2.000.000-Rp.4.999.999
Rp.5.000.000-Rp.20.000.000
>Rp.20.000.000
Tidak Berpenghasilan
Berkebutuhan Khusus
Tidak
Netra (A)
Rungu (B)
Grahita Ringan (C)
Grahita Sedang (C1)
Daksa Ringan (D)
Daksa Sedang (D1)
Wicara (F)
Tuna ganda (G)
Hiperaktif (H)
Cerdas Istimewa (I)
Bakat Istimewa (J)
Kesulitan Belajar (K)
Narkoba (L)
Indigo (O)
Down Sindrome (P)
Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik . Dapat dipilih lebih dari satu
Kembali
Lanjut
Data Ibu Kandung
Nama Ibu Kandung
*
NIK Ibu
NIK yang tercantum pada KK atau KTP Ibu Kandung Peserta Didik
Tahun Lahir
Tahun Lahir Ibu Kandung peserta didik
Pendidikan
Tidak Sekolah
Putus SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Pekerjaan
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Meninggal Dunia
Pekerjaan utama ibu kandung peserta didik
Penghasilan Bulanan
*
< Rp.500.000
Rp.500.000- Rp.999.999
Rp.1.000.000-Rp1.999.999
Rp.2.000.000-Rp.4.999.999
Rp.5.000.000-Rp.20.000.000
>Rp.20.000.000
Tidak Berpenghasilan
Berkebutuhan Khusus
Tidak
Netra (A)
Rungu (B)
Grahita Ringan (C)
Grahita Sedang (C1)
Daksa Ringan (D)
Daksa Sedang (D1)
Wicara (F)
Tuna ganda (G)
Hiperaktif (H)
Cerdas Istimewa (I)
Bakat Istimewa (J)
Kesulitan Belajar (K)
Narkoba (L)
Indigo (O)
Down Sindrome (P)
Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik . Dapat dipilih lebih dari satu
Kembali
Lanjut
Data Wali
Diisi jika memiliki Wali
Nama Wali
NIK Wali
No NIK yang tercantum pada KK atau KTP Wali peserta didik
Tahun Lahir
Tahun Lahir wali peserta didik
Pendidikan
Tidak Sekolah
Putus SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Pekerjaan
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Meninggal Dunia
Pekerjaan utama ibu kandung peserta didik
Penghasilan Bulanan
Kembali
Lanjut
Kontak
No Telepon
Diisi nomer telepon rumah (milik pribadi, orang tua atau wali)
Email
*
Diisi alamat email peserta didik atau orangtua/wali
Nomor HP
*
Diisi nomer telepon selular (milik pribadi, orang tua atau wali)
Kembali
Lanjut
Data Rincian Peserta Didik
Data Periodik
Tinggi Badan
*
Tinggi bada peserta didik dalam satuan cm
Berat Badan
*
Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram
Lingkar Kepala
*
Lingkar kepala peserta didik dalam satuan cm
Jarak Tempuh Tempat Tinggal ke Sekolah
*
Kurang dari 1 km
Lebih dari 1 km
Sebutkan (dalam kilometer)
Apabila jarak rumah peserta didik kesekolah lebih dari 1 km, isikan dengan angka jarak yang sebenarnya
Waktu Tempuh ke sekolah
*
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Jam
00
10
20
30
40
50
Menit
Jumlah saudara kandung
*
Jumlah saudara kandung yang dimiliki peserta didik. jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan peserta didik. isikan 0 apabila anak tunggal
Prestasi
Jenis
Sains
Seni
Olahraga
Lain-lain
Tingkat
Sekolah
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Nasional
Internasional
Nama Prestasi
Contoh: Lomba Cerdas Cermat Bahasa Indonesia Tingkat SMP. Sesuaikan menuurt piagam yang diperoleh.
Tahun
Penyelenggara
Contoh: Panitia O2SN dan FL2SN Kab. Bengkayang. Sesuaikan menuurt piagam yang diperoleh.
Beasiswa
Jenis
Anak berprestasi
Anak Miskin
Pendidikan
Unggulan
Keterangan
Misalnya dapat diisi dengan nama beasiswa, seperti Beasiswa Murid Berprestasi Tahun 2017
Tahun mulai
Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh peserta didik
Tahun selesai
Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh peserta didik
Kesejahteraan Peserta Didik
Jenis Kesejahteraan
PKH
PIP
Kartu Perlindungan Sosial
Kartu Keluarga Sejahtera
Kartu Kesehatan
Nama di kartu
No.Kartu
Kembali
Lanjut
REGISTRASI PESERTA DIDIK
Kompetensi Keahlian
*
Multimedia
Akuntansi dan Keuangan Lembaga
Perbankan dan Keuangan Mikro
Bisnis Daring dan Pemasaran
Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran
Teknik Jaringan dan Akses Telekomunikasi (Jurusan Baru)
Jenis Pendaftaran
*
Siswa Baru
Pindahan
Kembali Bersekolah
NIS/Nomor Induk PD
Tanggal Masuk Sekolah
-
Day
-
Month
Year
Sekolah Asal
*
Nama sekolah peserta didik sebelumnya. Untuk peserta didik baru, isikan nama sekolah pada jenjang sebelumnya. Sedangkan bagi peserta didik mutasi/pindahan, diisi dengan nama sekolah sebelum pindah ke sekolah saat ini.
Nomor Peserta UN SMP/MTs
No. Seri Ijasah SMP/MTs
No. SKHU SMP/MTs
Submit
Should be Empty: