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Krankenversicherung – Anmeldung oder Wechsel vorbereiten
Die Angaben dienen der Vorbereitung Ihrer Anmeldung oder Ihres Wechsels. Eine Mitgliedschaft oder ein Wechsel wird erst nach den erforderlichen Erklärungen und der Bearbeitung durch die Krankenkasse wirksam.
Person / Kontakt
Vorname
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Nachname
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Telefonnummer
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E-Mail-Adresse
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example@example.com
Geburtsdatum
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-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Geburtsort
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Geburtsland
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Staatsangehörigkeit
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Familienstand
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Ledig
Verheiratet
Geschieden
Verwitwet
Adresse
Aktuelle Anschrift
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
Postleitzahl
Beschäftigung
Arbeitgeber
*
Adresse des Arbeitgebers
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
Postleitzahl
Startdatum
Bitte das geplante Datum des Beschäftigungsbeginns angeben.
Arbeitsbeginn
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Monatliches Bruttogehalt
*
Bisherige Versicherung
Waren Sie bereits in Deutschland krankenversichert?
*
Ja
Nein
Name der Krankenkasse
Versichertennummer
Sozialversicherungsnummer (falls vorhanden)
Steuer-ID (falls vorhanden)
Besteht aktuell eine Krankenversicherung im Ausland?
*
Ja
Nein
Gewünschte Krankenkasse
Aktuelle Krankenkasse
*
Gewünschte Krankenkasse
*
Grund für den Wechsel
Familienversicherung
Sollen Familienmitglieder mitversichert werden?
*
Ja
Nein
Ehepartner mitversichern?
Ja
Nein
Kinder mitversichern?
Ja
Nein
Anzahl der Kinder
Relevante Nachweise
Personalausweis oder Reisepass hochladen
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Foto für die Gesundheitskarte
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Bitte nur hochladen, wenn es für Ihren Vorgang benötigt wird.
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Nachweis der bisherigen Krankenversicherung hochladen (falls vorhanden)
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Heiratsurkunde (nur falls für die Familienversicherung benötigt)
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Bitte nur hochladen, wenn Sie Familienmitglieder mitversichern möchten.
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Geburtsurkunden (nur der mitzuversichernden Kinder)
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Bitte nur hochladen, wenn Kinder mitversichert werden sollen.
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Bisherige Gehaltsabrechnung (falls vorhanden)
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Falls Sie keine Sozialversicherungsnummer und/oder keine Steuer-ID haben, laden Sie bitte Ihre letzte Gehaltsabrechnung hoch. Dort befinden sich in der Regel alle Daten, die wir für die Betriebsanmeldung benötigen. Die Sozialversicherungsnummer und die Steuer-ID finden Sie meistens im oberen Bereich der Gehaltsabrechnung. Achtung: Auch wenn nur eine der beiden Angaben fehlt, bitten wir Sie, Ihre letzte Gehaltsabrechnung hochzuladen. Vielen Dank!
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IBAN
Nur angeben, wenn eine vereinbarte Auszahlung tatsächlich vorgesehen ist.
Kontoinhaber
Bankname
Einwilligungen
Die Einwilligung zur Verarbeitung erfolgt ausschließlich im notwendigen Umfang; eine pauschale Marketingeinwilligung ist nicht enthalten.
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