Assurance Auto
Lequel de nos collègues s'occupe de votre dossier d'assurances?
Veuillez sélectionner
Michael Bodenghien
Amaury Willemart
Florence Depriester
Justine Decrouez
Fabian Sampoux
Frederic Bertin
Nicolas Paquet
Olivier Hermans
Je ne sais pas
Quel est le cadre de la demande d'offre?
*
Veuillez sélectionner
Achat d'un premier véhicule
Remplacement de véhicule
Achat d'un véhicule supplémentaire
Passage de véhicule de société à personnel
Passage de véhicule personnel à société
Quelle est votre prime actuelle?
Qui sera le preneur d'assurance?
*
Veuillez sélectionner
Le conducteur du véhicule
Une société
Autre
Si c'est une société, quel est le numéro BCE?
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Adresse
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Email
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
*
-
Pays
Numéro de téléphone
Date de naissance
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Date d'obtention du permis de conduire
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Statut profesionnel
*
Veuillez sélectionner
Salarié
Indépendant
Fonctionnaire
Enseignant
Pensionné
Assujeti TVA?
*
Oui
Non
Usage du véhicule
*
Privé (trajets privés + aller-retours travail)
Privé et Professionnel (uniquement si vous utilisez votre véhicule durant et pour votre travail)
Nombre de km par an
*
<7.500
7.500< km < 15.000
15.000 < km < 20.000
20.000 < km < 25.000
> 25.000
Paiement en
Mensuel
Trimestriel
Semestriel
Annuel
Avez vous été assuré en tant que conducteur principal ces 5 dernières années
*
Oui
Non
Non mais en tant que conducteur secondaire oui
Avez-vous eu des sinistres ces 5 dernières années?
*
Oui mais uniquement en droit
Oui
Non
Avez-vous eu un retrait de permis?
*
Oui
Non
Votre contrat d'assurance a-t-il déjà été résilié par une compagnie d'assurance?
*
Oui
Non
Garanties souhaitées
Protection juridique (Couverture frais juridiques liés à litiges voiture)
Assurance conducteur (Indemnisation conducteur pour dommages corporels)
Assistance (Aide en cas de panne ou accident)
Mini Omnium (Couverture dégâts spécifiques : vol, bris de vitre, force de la nature, incendie)
Maxi Omnium (Couverture tous risques)
Ajoutez vos éventuelles remarques ci dessous
Merci de joindre ici une copie / photo du certificat d'immatriculation du véhicule (si existant)
Parcourir les fichiers
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisissez un fichier
Cancel
of
Merci de joindre ici une copie / photo du permis de conduire
Parcourir les fichiers
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisissez un fichier
Cancel
of
Merci de joindre ici une copie / photo de la facture ou du bon de commande (nécessaire si omnium, si pas disponible veuillez renseigner le prix d'achat dans les remarques)
Parcourir les fichiers
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisissez un fichier
Cancel
of
Merci de joindre une copie de votre contrat actuel, ou de la dernière facture
Parcourir les fichiers
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisissez un fichier
Cancel
of
Soumettre
Should be Empty: