Solicitud Programación de Cirugía
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Permiso especial de permanencia
Permiso por protección temporal
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Correo Paciente
Número de teléfono Principal
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Indicativo
Número Celular
Teléfono Alterno de Contacto
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Indicativo
Número Celular
Alergia al Látex
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Sí
No
No se sabe
Paciente Contaminado o infectado
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Sí
No
EPS
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ALIANSALUD EPS
ANAS WAYUU EPSI
ASMET SALUD
ASOCIACIÓN INDÍGENA DEL CAUCA EPSI
CAJACOPI ATLÁNTICO
CAPITAL SALUD EPS-S
CAPRESOCA
COMFACHOCÓ
COMFAORIENTE
COMFENALCO VALLE
COMPENSAR EPS
COOSALUD EPS-S
DUSAKAWI EPSI
EMSSANAR E.S.S.
EPS FAMILIAR DE COLOMBIA
EPS SANITAS
EPS SURA
FAMISANAR
FONDO DE PASIVO SOCIAL DE FERROCARRILES NACIONALES DE COLOMBIA
MALLAMAS EPSI
MUTUAL SER
NUEVA EPS
PIJAOS SALUD EPSI
SALUD MIA
SALUD TOTAL EPS S.A.
SAVIA SALUD EPS
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD EPS – SOS
PLAN DE SALUD DE ECOPETROL
EXTRANJERO - NO TIENE
Tipo Entidad
*
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Cobertura ARL
Cobertura Póliza SOAT
Plan Beneficios Salud Financiado UPC
Plan Medicina Prepagada
Pólizas Salud
Ips
Particular
Mixto (Particular + Otra entidad)
Cobertura ARL
*
Seleccione
BOLIVAR ARL
COLMENA ARL
COLSANITAS SEGUROS ARL
COLSANITAS SEGUROS SALUD ARL
EQUIDAD ARL
LA EQUIDAD SEGUROS DE VIDA PAQUETES ARL
POSITIVA ARL
SURA ARL
Cobertura Poliza Complicaciones
*
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BMI COLOMBIA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA SA
PAN AMERICAN LIFE
SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO
Plan Beneficios Salud Financiado UPC
*
Seleccione
ALIANSALUD
CAPITAL SALUD EPS - PARTICULAR
COMPENSAR
COOMEVA EPS
NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD SA
POS - ALIANSALUD PURO
SURA EPS
Plan Medicina Prepagada
*
Seleccione
COLMEDICA
COOMEVA CM
COOMEVA MP
MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA SA
Particular
*
Seleccione
PARTICULAR
Pólizas Salud
*
Seleccione
ALLIANZ
ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA
COLSANITAS SEGURO VIDA GRUPO
COLSANITAS SEGUROS ACCIDENTES PERSONALES
GENERALI COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A.
HDI SEGUROS SA
LA EQUIDAD SEGUROS OC
PAN AMERICAN LIFE DE COLOMBIA COMPAÑIA DE SEGUROS
POSITIVA
SALUD BOLIVAR EPS SAS
SEGUROS BOLIVAR
SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO
SURA POLIZA
ZÚRICH COLOMBIA SEGUROS S.A COMPLICACIONES
ZÚRICH COLOMBIA SEGUROS S.A POLIZA ACCIDENTES
ASEGURADORA MUNDIAL DE SEGUROS
Ips
*
Seleccione
OPERACIÓN SONRISA
ASMEDAN
CENTRO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA UNICENTRO
Seleccione la Entidad que participará en la atención MIXTA
*
Seleccione
ALIANSALUD
COLMEDICA
COOMEVA CENTRO MEDICO
COOMEVA MEDICINA PREPAGADA
MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA SA
ALLIANZ
SEGUROS BOLIVAR
SURA POLIZA
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Datos del Procedimiento
Información sobre la fecha y hora en que se realizará el procedimiento
Fecha de Cirugía
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Hora de Cirugía (Hora Militar)
*
Horas / Minutos
Tipo de anestesia
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Local
Local con sedación
General
Lateralidad
*
Seleccione
Derecha
Izquierda
Bilateral
No Aplica
Tiempo quirúrgico (Tiempo Máximo 6 Horas)
*
Horas / Minutos
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Procedimientos a realizar
Seleccionar los procedimientos que se van a realizar.
CUPS - Procedimiento 1
CUPS - Procedimiento 2
CUPS - Procedimiento 3
CUPS - Procedimiento 4
CUPS - Procedimiento 5
Si el CUPS no está en los listados puede registrarlo aquí
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Requerimientos Adicionales
Aquí puede seleccionar aquellos requerimientos adicionales que necesita para su procedimiento.
Requiere Ayudante quirúrgico de MEDIPORT
*
Seleccione
Si
No
Servicio de recuperación prolongada
*
Seleccione
Sí
No
Insumos médico-quirúrgicos especiales
Material de Osteosíntesis MOS
Casa Comercial
Injertos de Banco de Huesos
Anterior
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Equipos Especiales disponibles en MEDIPORT
Puede seleccionar los equipos que requiere para realizar su procedimiento.
Ortopedia
FLUOROSCOPIO
TORRE DE ARTROSCOPIA
MESA DE MANO
TORNIQUETE NEUMATICO
TRACTOR DE HOMBRO
ECOGRAFO
MESA DE PLAYA
EQUIPO PLASMA RICO EN PLAQUETAS
SHAVER STRYKER
NEGATOSCOPIO
Ninguno
Ginecología
SISTEMA LIGASURE
SISTEMA SONICISION
TORRE DE LAPAROSCOPIA
MANIPULADOR DE UTERO
RESECTOSCOPIO UTERINO
HISTEROSCOPIO
PINZA HEMOLOCK AMARILLA
MESA CON ESTRIBOS
SISTEMA SIGNIA
Ninguno
CX MAMA
SISTEMA MOZART
GAMASONDA
SISTEMA LIGASURE
PINZA LIGACLIP
Ninguno
CX General
TORRE DE LAPAROSCOPIA
SISTEMA LIGASURE
PINZA HEMOLOCK AMARILLA
LIGACLIP LAPAROSCOPICO
Ninguno
Dolor
ECOGRAFO
FLUOROSCOPIO
Ninguno
Otorrino
FOTOFORO ADICIONAL
PIEZO ELECTRICO
NASO-FIBRO-LARINGOSCOPIO
TORRE VIDEOENDOSCOPIA
SHAVER STRYKER
MICROSCOPIO QUIRURGICO
LARINGOSCOPIO
Ninguno
NEGATOSCOPIO
CX Plástica
SORING
INFILTRADOR
EQUIPO DE FRONTOPLASTIA + LENTE
EQUIPO PLASMA RICO EN PLAQUETAS
Ninguno
Maxilo
UNIDAD ODONTOLOGICA
FOTOFORO ADICIONAL
Ninguno
Urología
CISTOSCOPIO
Ninguno
Anterior
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Responsable del Pago
Puede seleccionar quien asumirá los diferentes costos de la atención PARTICULAR
Consulta Preanestésica
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Selecione
Cirujano
Paciente
Póliza de complicaciones
*
Selecione
Paga Cirujano
Paga Paciente
Tomada por el Cirujano
Derechos de Sala de Cirugía
*
Selecione
Cirujano
Paciente
Insumos adicionales
*
Selecione
Cirujano
Paciente
Servicio de Recuperación Prolongada
*
Selecione
Cirujano
Paciente
No Aplica
Servicio de Recaudo de Honorarios de Cirujano
*
Selecione
Sí
No
Valor a Recaudar
Registre el valor a Recaudar sin puntos, ni comas
Redimirá MEDIPOINTS?
*
Selecione
SI
NO
📄 Consulte Calendario MEDIPOINTS
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Si requiere ingresar un acompañante o asistente médico, por favor comuníquelo con su Representante de Ventas
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