Solicitud para voluntarios

Solicitud para voluntarios

Por favor, complete a máquina o en letra de imprenta la información que se solicita más abajo.
Nombre y apellido*

Primer nombreSegundo nombreApellido
Escriba cualquier otro nombre/s por los cuales se le conozca (inclusive apellido de soltera, si corresponde) y apodos
Fecha de nacimiento (La fecha de nacimiento se exige solo para los fines de identificación.)*
mm/dd/yyyy
Teléfono*
Dirección de correo electrónico
example@example.com
Domicilio*

Calle

Unidad/Departamento No.

Pueblo/CiudadEstado

Código postal
Dirección postal (en caso de ser diferente de la indicada más arriba)

Calle

Unidad/Departamento No.

Pueblo/CiudadEstado

Código postal
A vívido usted en otro estado, que no sea NH en los últimos (5) años?*

SiNo
Si contesta (“si”), por favor mencione que estados:
Voluntarios Parroquiales ( no aplica para voluntarios de los scouts ): Por favor indique la parroquia o escuela en la que se encuentra registrado/a:*
¿Lleva registrado/a 6 meses como mínimo? (Marque con un círculo la opción que corresponda): Si su respuesta es negativa (“no”), por favor, presente una recomendación del párroco o supervisor parroquial de su parroquia anterior, para poder trabajar con menores.

SiNo
Si su respuesta es negativa (“no”), por favor, presente una recomendación del párroco o supervisor parroquial de su parroquia anterior, para poder trabajar con menores.
Indique la parroquia o escuela en la cual desea prestar servicios como voluntario/a :*
Indique el puesto para el cual desea postularse:*
¿Alguna vez ha cometido, ha sido acusado/a de cometer, imputado/a por parte de algún organismo de protección al menor o bien condenado/a por cometer algún delito de abuso sexual, abuso físico o descuido de un menor (es decir, persona con edad inferior a los 18 años)?*

SiNo
Si responde afirmativamente ("Sí") a esta pregunta, indique sus razones.
¿Alguna vez ha estado sujeto/a al cumplimiento de alguna orden judicial respecto de una acusación de abuso sexual, físico o verbal de un menor? Sí No*

SiNo
Si responde afirmativamente ("Sí") a esta pregunta, indique sus razones.
Reconocimiento*

Mediante la firma del presente formulario, certifico que, a mi leal saber y entender, la información contenida en el mismo es verdadera y correcta. Autorizo a la Diócesis de Manchester a investigar los datos aquí consignados, incluyendo mis antecedentes penales por condenas. Entiendo que es mi obligación cursar la debida notificación a mi párroco o director en caso de ser arrestado/a o condenado/a por cualquier delito cometido con posterioridad a la firma del presente formulario.
Firma*

First NameMiddle NameLast Name
Fecha*

MonthDayYear
Date
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