Clone of Cuestionario de Registro2

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Tonga
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Turkey
Turkmenistan
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United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
País
5
Fecha de Nacimiento* Este campo es obligatorio.
Fecha
Día
Mes
Año
6
Edad* Este campo es obligatorio.
7
Género* Este campo es obligatorio.
Masculino
Femenino
Otrx
Prefiero no Decir
8
Oficio / Profesión* Este campo es obligatorio.
9
¿Cómo te enteraste de nosotrxs?* Este campo es obligatorio.
Google
Facebook
Instagram
Recomendación
Otro
10
¿Quién te recomienda?* Este campo es obligatorio.
11
Aceptación de términos y condiciones* Este campo es obligatorio.Términos y condiciones: https://drive.google.com/file/d/171bfA3YOxavmY4KFnC-Fw6K2WJOt66aY/view?usp=drive_link AVISO DE PRIVACIDAD SIMPLIFICADO. LUPO ARRENDAMIENTOS, S.A. DE C.V. (comercialmente “RHIANDA”), con domicilio en Zamora 148, Colonia Condesa, Alcaldía Cuauhtémoc, C.P. 06140, Ciudad de México, es el responsable del tratamiento de sus datos personales. Los datos que recabamos serán utilizados para las siguientes finalidades principales: ● Prestación de servicios de salud, fisioterapia, rehabilitación y bienestar integral. ● Integración y actualización del expediente clínico. ● Gestión de citas, facturación y cobro de servicios. ● Seguridad y videovigilancia dentro de las instalaciones. De manera adicional, utilizaremos su información para el envío de promociones, boletines y fines publicitarios (Finalidades secundarias). Si no desea que sus datos sean tratados para estos fines, puede manifestar su negativa enviando un correo a info@rhianda.mx. Para conocer mayor información sobre los términos y condiciones en que serán tratados sus datos personales, la existencia de Datos Personales Sensibles (Datos de Salud) y la forma en que recabamos su Consentimiento Expreso, los terceros con quienes compartimos su información personal y la forma en que podrá ejercer sus derechos ARCO, puede consultar el Aviso de Privacidad Integral en nuestro sitio web: www.rhianda.mx o solicitarlo en la recepción de nuestro domicilio. Última modificación: diciembre de 2025. DESLINDO DE RESPONSABILIDAD Servicios de Salud: Los médicos y personal de salud del Centro proporcionarán recomendaciones y consejos basados en su formación y experiencia médica. Sin embargo, es responsabilidad del usuario seguir dichas recomendaciones y consejos. Indemnización: El usuario acuerda indemnizar y eximir de responsabilidad a Rhianda, sus empleados, directores y representantes de cualquier reclamación, demanda, pérdida, costo o gasto, incluyendo honorarios legales, resultante de su uso de los servicios de Rhianda, excepto en casos de negligencia o mala praxis por parte de nuestro personal. Confirmación de Salud: Al aceptar estos términos y condiciones, el usuario confirma que ha llenado el cuestionario con información completa y verás.
He leído y Acepto Términos y Condiciones
He leído y Acepto el Aviso de Privacidad
He leído y Acepto la Cláusula de Responsabilidad
12
¿Cuantas comidas haces al día?
13
¿Tienes alguna restricción alimentaria?
No
Si
14
En caso afirmativo, ¿cuál?
15
¿Cuantos litros de agua tomas al día?
16
¿Consumes Alcohol?
SÍNO
17
¿Consumes Tabaco?
SÍNO
18
¿Consumes otras substancias?
SÍNO
19
¿Cuáles?
20
¿Tienes alguna rutina de autocuidado?Incluye las rutinas que tengas para cuidarte.
SÍNO
21
En caso afirmativo, ¿cómo es? Describe cual/es es/son esas rutinas con detalle
22
¿Has practicado algún tipo de meditación?
SÍNO
23
En caso afirmativo, ¿cuál?
24
¿Cómo ha sido tu experiencia?
25
¿Cómo calificarias tu nivel de actividad física?
Ninguna
Leve
Moderada
Intensa
26
Lista todas las actividades física que realizas
27
¿Cuántas horas duermes por noche?
28
¿Cómo describirías la calidad de tu sueño?
Malo
Regular
Bueno
Óptimo
29
¿Por qué?Describe lo que afecta tu sueño. Si tienes problemas para conciliar el sueño, te despiertas a media noche y tu nivel de energía al despertar.
30
¿Cómo describirías tu nivel de estrés? 0 = Nada. 5 = Mucho
31
¿Por qué?Señala son los motivos de tu estrés
32
¿Tienes antecedentes familiares de alguna enfermedad?
SÍNO
33
En caso positivo ¿Cuál/es?Escribe las condiciones médicas en tu familia
34
¿Tienes alguna condición médica diagnosticada?
SÍNO
35
Condiciones DiagnosticadasEscribe el diagnóstico, su fecha estimada y si tomas medicamentos para esto.
36
¿Tomas algún medicamento actualmente?
SÍNO
37
En caso positivo ¿Cuál/es?Describe los medicamentos que tomas y la duración del tratamiento.
38
¿Consumes algún suplemento alimenticio
SÍNO
39
En caso positivo ¿Cuál/es?
40
¿Eres alérgico/a a alguna sustancia?Incluye medicamentos, alimentos y otros.
SÍNO
41
En caso positivo ¿Cuál/es?
42
¿Has tenido alguna cirugía previa?
SÍNO
43
En caso positivo ¿Cuál/es?Describe brevemente la cirugía y su fecha.
44
¿Estás Embarazada?
No lo Sé
Es Probable
Si
No
45
¿Cuantas Semanas de Embarazo?
46
Describe tus síntomas y lo que te está preocupando.* Este campo es obligatorio.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
47
¿Sientes alguna otra molestia además de la principal ?* Este campo es obligatorio.
SÍNO
48
Si la respuesta es sí, por favor describe cuáles son las molestias adicionales.* Este campo es obligatorio.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
49
¿Desde cuándo tienes estos síntomas y cómo han evolucionado?* Este campo es obligatorio.Por favor, describe cuánto tiempo has tenido los síntomas y si han empeorado o mejorado con el tiempo.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
50
¿Cómo te está limitando esta condición en tus actividades diarias?
Me duele al moverme
Me cuesta hacer mi vida normal
No puedo hacer ejercicio como me gustaría
Me siento rígidx o con poca movilidad
Siento que me falta fuerza
Siento que me falta estabilidad
Me da miedo lesionarme
Me da miedo recaer o empeorar
Siento tensión acumulada por estrés
Me duele o se me carga el cuello, la espalda o la mandíbula
No descanso lo suficiente
Me siento con poca energía durante el día
Siento que me recupero lento
Mi postura o mi trabajo me generan molestias
Me cuesta caminar, correr o subir escaleras
Siento molestias en rodilla, tobillo, pie o pisada
No tengo claridad sobre qué me está pasando
No sé qué ejercicios puedo hacer
Me cuesta ser constante con mi autocuidado
Dependo de alivios temporales
Siento mi cuerpo cargado o pesado
Me frustra no poder hacer lo que antes hacía
Me siento insegurx al moverme
Me cuesta dormir bien por dolor o tensión
Me siento desconectadx de mi cuerpo
51
¿Has intentado algún tratamiento anteriormente para tus síntomas?* Este campo es obligatorio.
SÍNO
52
Si has intentado tratamientos previamente, ¿cómo fue tu experiencia?* Este campo es obligatorio.Por favor, describe qué tratamientos has intentado previamente y si te han ayudado o no.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
53
¿Cuál crees que es la causa de tus síntomas?* Este campo es obligatorio.Por favor, describe cualquier idea que tengas sobre la causa de tus síntomas. No hay respuestas correctas o incorrectas.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
54
¿Cómo te gustaría sentirte sin estos síntomas?Elige las cinco opciones más importantes para ti.
Sin dolor
Con libertad para moverme
Con confianza en mi cuerpo
Tranquilx
Ligero
Fuerte
Flexible
Ágil
Relajadx
Con energía
Descansadx
En control
Acompañadx
Independiente
Segurx
Conectadx con mi cuerpo
Estable
Sin miedo a moverme
Capaz
En paz
Renovadx
55
¿Qué te gustaría hacer sin estos síntomas?
Hacer mi vida normal
Moverme sin dolor
Iniciar a hacer ejercicio
Regresar a hacer ejercicio
Hacer más ejercicio
Dormir mejor
Recuperarme más rápido
Balancear mi postura
Sentirme con más energía
Disminuir estrés y tensión
Mejorar mi movilidad / flexibilidad
Volver a caminar con confianza
Prevenir que el dolor regrese
Entender qué le pasa a mi cuerpo
Sentirme más fuerte y estable
Relajar cuello, espalda o mandíbula
Trabajar sin molestias
Cuidarme mejor en casa
56
¿Qué te gustaría lograr?
Sentir menos dolor
Saber qué me está pasando
Recibir una valoración clara
Tener un plan de tratamiento
Entender la causa de mi molestia
Saber qué puedo hacer y qué debo evitar
Llevarme ejercicios para casa
Sentir más movilidad
Sentirme más tranquilx
Tener confianza en que puedo mejorar
Recibir recomendaciones para mi vida diaria
Liberar tensión o contracturas
Empezar mi recuperación
Sentirme escuchadx y acompañadx
Saber cuáles son los próximos pasos
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