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Autre
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Département* Ce champ est obligatoire.
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Marne (51)
Nord (59)
Oise (60)
Pas-de-Calais (62)
Somme (80)
6
Ta situation personnelle* Ce champ est obligatoire.
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Marié(e)
Célibataire
Veuf(ve)
7
As-tu des enfants* Ce champ est obligatoire.
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Veuillez sélectionner
0
1
2
3
4
5
8
Ta profession :* Ce champ est obligatoire.Si vous êtes sans emploi, précisez le
9
Décris brièvement ton problème, ton défi ou ta situation (en quelques ligne)* Ce champ est obligatoire.
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Ok
Ok
10
Depuis quand ce problème existe-t-il ?* Ce champ est obligatoire.
11
Qu’as-tu déjà essayé pour le résoudre ?* Ce champ est obligatoire.
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Ok
Ok
12
Qu’attends-tu de l’émission ?* Ce champ est obligatoire.
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Ok
Ok
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Autorises-tu Radio Contact à te recontacter pour plus de détails ?* Ce champ est obligatoire.Veuillez sélectionner une offre
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Acceptes-tu que ton témoignage soit éventuellement diffusé à l’antenne ?* Ce champ est obligatoire.Veuillez sélectionner une offre
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Oui
Non
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Pièces jointes (facultatif) photos, vidéos, documents ou messages illustrant ton histoire.
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