Chi Kung - Nouvelle Inscription

Centre communautaire de Roxboro

19 rue Commercial, Roxboro, QC H8Y 2N9 * taichimontreal@gmail.com
Chi Kung * Inscription / Nouvelle membre
Prenom Nom de Famille*

First NameFamily name
Date de naissance / Date of Birth*

An/Yearmoisjour/day
Telephone #*
Email*

	Qui Yes	Non No
Avez-vous des problèmes de santé / médicaux? Do you have any health conditions or concerns?

S'il vous plaît élaborer sur toute réponse OUI ci-dessus. Le plus d'informations le mieux, nous sommes là pour vous aider.*
Please elaborate on any answer YES above. The more information the better, we are here to help you
Personne à contacter en cas d'urgence*

Prénom /First Name Nom/Last Name
téléphone d'urgence/Emergency #*

Select Terme*

	6 class Session
New to Chi Kung and New to the Center ( first time registering)
Already a Tai Chi member or Kung fu Member BUT New to Chi Kung

Step # 2 Option de paiement / Payment Option
Comment voulez-vous payer? / How would you like to pay?

Online (payer maintenant avec carte de crédit. Paying now with credit card)En personne * In-person
Total cost $
If you chose in-person, please see administration the next time you are in the office. Merci
$$

Step # 3 Lisez / read > Termes et Conditions
Terms and Conditions - Francais et English

*Please note that all updated registration fee's are on the registration form. The terms do not always reflect the updated registration fee's . Please go by what the form states
Je déclare avoir lu et compris le document précité et accepte mes droits et obligations tels que précisés. / I declare that I have read, understand and accepted my rights and obligations stated above in the Terms and Conditons.*

QUI / YES

Step #4 Veuillez confirmer votre inscription / renouvellement. Confirm your registration / renewal
Presque fini ! * Almost done!
En cochant la case ci-dessous, je comprends que cela représente ma signature électronique légale et qu'elle est juridiquement contraignante.

By selecting box below I understand that this represents my legal electronic signature and that it is legally binding.
J'ai indiqué ma signature électronique / I indicate my electronic signature*

Qui / Yes
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Centre communautaire de Roxboro