• SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA

    La normatividad colombiana es cautelosa en la protección y confidencialidad de la historia clínica. La Resolución 0839 de 2017 señala que la Historia Clínica es un documento privado, sometido a reserva, que sólo puede ser conocido por terceros, previa autorización del paciente o en casos previstos por la Ley, por lo que le solicitamos diligenciar los datos y cumplir con los requisitos que se mencionan a continuación.
  • Descargue la forma, diligénciela (puede hacerlo directamente en el documento a través de Acrobat Reader), imprímala, fírmela y súbala a través de este formulario, junto con los documentos de soporte según sea su caso.

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  • Si Usted es el paciente debe presentar:

    • Su documento de identificación original (No se aceptan fotocopias) y el diligenciamiento completo del formato de solicitud.


    Si Usted es un familiar o tercero autorizado por el paciente debe presentar:

    • Su documento de identificación original.
    • Copia del documento de identificación del paciente.
    • Una carta de autorización escrita, firmada y autenticada por el paciente y por Usted como persona autorizada.


    Si Usted es el padre, madre o representante legal de un paciente menor de edad debe presentar:

    • Su documento de identificación original.
    • Copia del documento de identidad del menor.
    • Copia de la documentación que lo acredite como representante legal y/o parentesco (registro civil de nacimiento o documento que lo acredite como representante legal).
    • Una carta de solicitud firmada por Usted.


    Si Usted es un familiar de un paciente fallecido debe presentar:

    • Su documento de identificación original.
    • Copia del registro civil de (nacimiento, matrimonio o declaración extra juicio según el caso) con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica.
    • Copia del registro civil de defunción, para demostrar que el paciente se encuentra fallecido.
    • Una carta de solicitud firmada por Usted donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información sólo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva.

     

    Si Usted es un familiar de un paciente en estado de incapacidad y mayor de edad (inconsciente, con incapacidad mental o física) debe presentar:

    • Su documento de identificación original.
    • Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de hecho (según el caso), con el finde acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica.
    • Copia del certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente.
    • Una carta de solicitud firmada por Usted donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar lainformación solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva.

     

    Si usted es un Autoridad judicial debe presentar:

    • Copia de orden judicial expedido por la entidad donde solicite historia clínica del paciente.
    • Copia del documento de identificación del funcionario y copia del carnet que lo acredite como funcionario de la entidad judicial.
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