Estimado usuario: A continuación, diligencie el formulario y adjunte los documentos soporte según sea su caso. Esta solicitud aplica para una (1) história clínica. Si usted requiere más de una, debe diligenciar el presente formulario por cada historica clínica requerida. Cada solicitud tiene un costo de $2.000 pesos, transferencia que debe realizar a cuenta corriente Bancolombia No 78787405911 a nombre de IPS Salud del Caribe, NIT 806012958-6. Por favor, antes de realizar su transferencia bancaria, validar que la documentación requerida sea la adjuntada, toda vez que ante la ausencia de algún soporte, o soportes erróneos, su solicitud no será tramitada y no se realizará devolución del dinero transferido.

Por este medio, solo podrá solicitar las historias clínicas de los servicios que hayan sido prestados dentro de las instalaciones de IPS Salud del Caribe S.A. Si requiere historias clínicas de especialistas, o de servicios que no se presten dentro de nuestras instalaciones, estas deberán ser solicitadas directamente al profesional que lo atendió.

Le recordamos que ninguna empresa del sector privado o entidad pública en desarrollo de la obligación prevista en el artículo 1214 del Decreto Ley 019 de 2012, puede solicitar copia de historias clínicas ni pretender acceder a ésta en su totalidad o parte de ella, toda vez que dicho documento es reservado y además porque a él no se ha previsto que tenga acceso el empleador, siendo esta la razón por la cual, es claro que para efectos de tramitar incapacidades y licencias, no es procedente que las EPS exijan a los empleadores, ni estos a los trabajadores, copia de la historia clínica. Dado lo anterior, no se entregarán historias clínicas para soportar incapacidades.

Su solicitud será tramitada durante las próximas 72 horas, y será enviada en formato pdf únicamente al correo electrónico registrado al momento de la solicitud.

Si Usted es el paciente debe adjuntar:

• Su documento de identificación y el diligenciamiento completo del presente formato de solicitud.

Si Usted es un familiar o tercero autorizado por el paciente debe adjuntar:

• Su documento de identificación.
• Documento de identificación del paciente.
• Una carta de autorización escrita, firmada y autenticada por el paciente y por Usted como persona autorizada.

Si Usted es el padre, madre o representante legal de un paciente menor de edad debe adjuntar:

• Su documento de identificación.
• Documento de identidad del menor.
• Documentación que lo acredite como representante legal y/o parentesco (registro civil de nacimiento o documento que lo acredite como representante legal).
• Una carta de solicitud firmada por Usted.

Si Usted es un familiar de un paciente fallecido debe adjuntar:

• Su documento de identificación.
• Registro civil de (nacimiento, matrimonio o declaración extra juicio según el caso) con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica.
• Registro civil de defunción, para demostrar que el paciente se encuentra fallecido.
• Una carta de solicitud firmada por Usted donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información sólo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva.

Si usted es un familiar de un paciente en estado de incapacidad y mayor de edad (inconsciente, con incapacidad mental o física) debe adjuntar:

• Su documento de identificación.
• Registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de hecho (según el caso), con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica.
• Certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente.
• Una carta de solicitud firmada por Usted donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva.

Si usted es una autoridad administrativa, civil, militar o policial debe adjuntar:

• Carta emitida por su entidad donde solicite historia clínica del paciente.
• Documento de identificación del funcionario y del carnet que lo acredite como funcionario de la entidad.