KONTAKTFORMULAR ZUR BEDARFSERFASSUNG
  • KONTAKTFORMULAR ZUR BEDARFSERFASSUNG

    KONTAKTFORMULAR ZUR BEDARFSERFASSUNG

  • 1. Angaben zur Kontaktperson

  • Anrede*
  •  -
  •  -

  • 2. Angaben zur zu betreuenden Person

  • Anrede*
  •  -
  •  -
  •  . .
  • Wohnt die Person alleine?*
  • Benötigt eine der weiteren im Haushalt lebenden Personen ebenfalls Betreuung?*
  • Aktueller Pflegegrad*
  • Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst?

  • 3. Diagnosen / Beeinträchtigungen

  • Beeinträchtigungen
  • Ansteckende Krankheiten
  • Krebserkrankung
  • Allergien
  • Ärztlich angeordnete Therapien

  • 4. Kommunikation / Bewegung

  • Image field 313
  • Sprache
  • Hörvermögen
  • Hörgerät vorhanden?
  • Sehkraft
  • Brille vorhanden?
  • Bewegung
  • Hilfsmittel vorhanden?

  • Orientierung

  • Image field 314
  • zeitlich - z.B. Tag-Nacht-Rhythums
  • örtlich - z.B. Zurechtfindung im Umfeld
  • persönlich - z.B. Erkennen von nahestehenden Personen

  • 5. Körperhygiene

  • Image field 315
  • Gesicht
  • Oberkörper
  • Unterkörper
  • Intimpflege
  • Baden / Duschen
  • Hilfsmittel vorhanden?
  • Ausscheidungen
  • Hilfsmittel vorhanden?
  • Toilettengang
  • An-/Ausziehen

  • 6. Fragen zum Alltag

  • Image field 316
  • Essen / Trinken
  • Auf ausreichende Nahrungsaufnahme/Trinkmenge achten?
  • Hilfsmittel für die Nahrungsaufnahme vorhanden?
  • Diät
  • Aktuelle Therapien
  • Steht der/die Betreute nachts auf?
  • Ist nachts Hilfe nötig?
  • Regelmäßiger Besuch von Freunden/Familie/Nachbarn
  • Teilnahme an Seniorenkreisen
  • Besuch in einer Tagespflegeeinrichtung
  • Kirchenbesuche

  • 7. Hauswirtschaftliche Leistungen

  • Tiere (Anzahl)
  • Versorgung der Haustiere
  • Begleiten bei Arztbesuchen
  • Bügeln
  • Gartenarbeit (z.B. Blumen gießen)
  • Kochen / Essenszubereitung
  • Pflege Außenbereich
  • Reinigung der Wohnung
  • Wäsche waschen
  • Winterdienst
  • Einkäufe erledigen
  • Gibt es eine Haushaltshilfe?

  • 8. Wichtige Informationen

  • 9. Anforderungen an die Betreuungskraft

  • Gewünschtes Geschlecht*
  • Deutschkenntnisse der Betreuungskraft*
  • Soll die Pflegekraft einen Führerschein besitzen?
  • Ist ein PKW vorhanden?
  • Darf die Betreuungskraft rauchen?
  • Art der Unterkunft der betreuten Person?
  • Art der Unterkunft der Pflegekraft*

  • 10. Zusätzliche Informationen

  • Ausstattung der Unterkunft für die Betreuungskraft
  • Format: (0000) 0000 000.
  • Wunschdauer des Einsatzes*
  •  . .

  • 11. Angaben zur weiteren zu betreuenden Person

  • Anrede*
  •  -
  •  -
  •  . .
  • Aktueller Pflegegrad*
  • Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst?

  • 12. Diagnosen / Beeinträchtigungen

  • Beeinträchtigungen
  • Ansteckende Krankheiten
  • Krebserkrankung
  • Allergien
  • Ärztlich angeordnete Therapien

  • 13. Kommunikation / Bewegung

  • Image field 346
  • Sprache
  • Hörvermögen
  • Hörgerät vorhanden?
  • Sehkraft
  • Brille vorhanden?
  • Bewegung
  • Hilfsmittel vorhanden?

  • Orientierung

  • Image field 358
  • zeitlich - z.B. Tag-Nacht-Rhythums
  • örtlich - z.B. Zurechtfindung im Umfeld
  • persönlich - z.B. Erkennen von nahestehenden Personen

  • 14. Körperhygiene

  • Image field 366
  • Gesicht
  • Oberkörper
  • Unterkörper
  • Intimpflege
  • Baden / Duschen
  • Hilfsmittel vorhanden?
  • Ausscheidungen
  • Hilfsmittel vorhanden?
  • Toilettengang
  • An-/Ausziehen

  • 15. Fragen zum Alltag

  • Image field 372
  • Essen / Trinken
  • Auf ausreichende Nahrungsaufnahme/Trinkmenge achten?
  • Hilfsmittel für die Nahrungsaufnahme vorhanden?
  • Diät
  • Aktuelle Therapien
  • Steht der/die Betreute nachts auf?
  • Ist nachts Hilfe nötig?
  • Regelmäßiger Besuch von Freunden/Familie/Nachbarn
  • Teilnahme an Seniorenkreisen
  • Besuch in einer Tagespflegeeinrichtung
  • Kirchenbesuche

  • 16. Wichtige Informationen

  • Dateien durchsuchen
    Dateien hierher ziehen
    Datei wählen
    Cancelof
  •   
  • Should be Empty: