KONTAKTFORMULAR ZUR BEDARFSERFASSUNG / ALLTAGSBETREUUNG
1. Angaben zur Kontaktperson
Anrede
*
Frau
Mann
Titel
Vorname und Nachname
*
Vornahme
Nachnahme
Anschrift
Straße
Hausnummer
PLZ
Województwo
Ort
Handynummer
*
-
Vorwahl
Rufnummer
Telefonnummer
-
Vorwahl
Rufnummer
E-Mail-Adresse
*
z.B. max.mustermann@beispiel.de
Beziehung zur betreuten Person
z.B. Sohn, Tochter, Schwiegermutter
2. Angaben zur zu betreuenden Person
Anrede
*
Frau
Mann
Titel
Vorname und Nachname
*
Vornahme
Nachnahme
Anschrift
Straße
Hausnummer
PLZ
Województwo
Ort
Handynummer
-
Vorwahl
Rufnummer
Telefonnummer
-
Vorwahl
Rufnummer
E-Mail-Adresse
max.mustermann@beispiel.de
Geburtsdatum
*
.
Dzień
.
Miesiąc
Rok
Krankenkasse
*
Versicherungsnummer
Wohnt die Person alleine?
*
ja
nein
Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt?
Benötigt eine der weiteren im Haushalt lebenden Personen ebenfalls Betreuung?
*
ja
nein
Aktueller Pflegegrad
*
PG 1
PG 2
PG 3
PG 4
PG 5
kein Pflegegrad
Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst?
ja
nein
Wie oft kommt der Pflegedienst?
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?
(z.B. Grundpflege, Behandlungspflege, Zubereitung von Mahlzeiten)
3. Diagnosen / Beeinträchtigungen
Beeinträchtigungen
keine
All. Altersschwäche
Asthma
Blutverdünner
Dekubitus
Demenz / Alzheimer
leichte Demenz
mittlere Demenz
fortgeschrittene Demenz
Depression
Diabetes Typ I
Diabetes Typ II
Epilepsie
Herzinfarkt
Herzinsuffizienz
Herzschrittmacher
Hypertonie
Infektionserkrankung
Makuladegeneration
Multiple Sklerose
Niereninsuffizienz
Oberschenkelhalsfraktur
Ödeme
Osteoporose
Parkinson
PEG / Magensonde
Rheuma
Schlaganfall
(schwere) psychische Erkrankung
Spinalkanalstenose
Suchterkrankung
Ansteckende Krankheiten
ESBL
Hepatitis
Herpes Zoster
HIV
MRSA
Sonstige
Krebserkrankung
Gehirn
Knochen
Magen / Darm-Trakt
Sonstige
Allergien
Lebensmittel
Medikamente
Sonstige
Ärztlich angeordnete Therapien
Blutzucker messen
Diät
Inhalationen
Injektionen
Insulinpflichtig bei Diabetes Mellitus
Kompressionsstrümpfe
Kompressionsverbände
Langzeit-Sauerstofftherapien
Regelmäßige Medikamenteneinnahme
Sonstige
Welche Medikamente werden regelmäßig eingenommen?
4. Kommunikation / Bewegung
Sprache
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Hörvermögen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Hörgerät vorhanden?
ja
nein
Sehkraft
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Brille vorhanden?
ja
nein
Bewegung
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Hilfsmittel vorhanden?
Dekubitusmatratze
Gehstock
Mobiles oder festes Sauerstoffgerät
Patientenlifter
Pflegebett
Prothesen
Rollator
Rollstuhl
Treppenlifter
Unterarmgehstütze
Wechseldruckmatratze
Weichlagerungsmatratze
Sonstige
Orientierung
zeitlich - z.B. Tag-Nacht-Rhythums
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
örtlich - z.B. Zurechtfindung im Umfeld
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
persönlich - z.B. Erkennen von nahestehenden Personen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
5. Fragen zum Alltag
Essen / Trinken
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Auf ausreichende Nahrungsaufnahme/Trinkmenge achten?
ja
nein
Hilfsmittel für die Nahrungsaufnahme vorhanden?
Sondennahrung
Schnabelbecher
ergonomisches Besteck und Teller
Diät
diabetikerangepasste Kost
Schonkost
kohlenhydratreduzierte Kost
vegetarisch
vegan
Sonstige
Aktuelle Therapien
Ergotherapie
Krankengymnastik
Lymphdrainage
Sonstige
Freizeit
Teilnahme an Seniorenkreisen
Besuch in einer Tagespflegeeinrichtung
Kirchenbesuche
Welche Informationen zu der betreuten Person sind Ihnen noch wichtig?
(z. B.: beliebte Beschäftigungen, Besonderheiten im Umgang, usw..)
6.1 Hauswirtschaftliche Dienstleistungen
Tiere (Anzahl)
Hund
Katze
Kleintiere in Käfighaltung
Nutztierhaltung
Sonstige
Art der Unterkunft
Wohnung
Haus
Reihenhaus
Fläche in m2
Haushaltsführung
Staubsaugen
Boden wischen
Müll entsorgen
Kochen / Backen
Aufräumen der Wohnbereiche
Reinigung der Wohnung
Pflanzen gießen
Haustierpflege
Geschirr spülen / Spülmaschine ein- und ausräumen
Wäsche & Textilpflege
Wechsel der Bettwäsche
Wäsche waschen
Wäsche bügeln
Wäsche aufhängen / trocknen
Einkauf & Besorgungen
Einkäufe erledigen
Verräumen von Einkäufen
Postbotengänge
Abholen von Rezepten / Medikamenten
6.2 Betreuungsangebote
Beschäftigung mit der betreuungsbedürftigen Person
Gespräche führen
Spaziergänge / Ausflüge
Besuche von Veranstaltungen
Bewegungsübungen
Freizeitgestaltung (Singen, Basteln, Gesellschaftsspiele)
Besuch und Aktivierung von bettlägerigen Person
Besuche im Krankenhaus
Aktivierung bei Demenz
6.3 Angebote zur Entlastung im Alltag
in Interaktion mit der betreuungsbedürftigen Person
Begleitung zum Friseur, Pediküre o.ä.
Begleitung beim Kochen / Backen
Begleitung bei den Einkäufen
Unterstützung bei der Tierpflege
Unterstützung bei der Gartenarbeit
Unterstützung bei der Organisation von Festen und Feiern
Begleitung zu Arztbesuchen, Apotheken, Ämtern
Begleitung bei Besuchen der Familie / Veranstaltungen
Begleitung und Unterstützung bei Anträgen
6.4 Angebote zur Entlastung von Angehörigen
Angebot speziell für die Pflegenden
Entlastende Gespräche
Beratung über Hilfsmittel
Unterstützung bei der Auswahl von Pflegediensten, Therapeuten, weiterhelfenden Beratungsstellen
Unterstützung bei der Organisation pflegerischer Tätigkeiten
Unterstützung in Krisensituationen
Beratung und Unterstützung bei Anträgen
Andere
(Punkt 6.1-6.4)
7. Zusätzliche Informationen
Welche Leistungen möchten Sie in Anspruch nehmen?
*
Entlastungsbetrag (§45b SGB XI, 131€ / Monat)
Verhinderungspflege & Kurzzeitpflege (§42a SGB XI, bis zu 3.539€ / Jahr)
Sachleistungen (§36 SGB XI)
Privatleistungen / Selbstzahler
Wie möchten Sie die Leistungen abrechnen?
Direktabrechnung über die Pflegekasse
Leistungsempfänger
Ist es eine Raucherwohnung?
*
ja
nein
Wer soll im Notfall kontaktiert werden?
*
Handynummer der Kontaktperson
*
Format: (0000) 0000 000.
Wunschdauer des Einsatzes
*
einmalig
wenige Wochen
langfristig
noch unklar
Gewünschter Umfang / Stunden pro Woche
*
Gewünschter Umfang / Stunden pro Monat
Geplanter Beginn
*
.
Tag
.
Monat
Jahr
Datum
Was ist Ihnen sonst noch wichtig?
8. Angaben zur weiteren zu betreuenden Person
Anrede
*
Frau
Mann
Titel
Vorname und Nachname
*
Vornahme
Nachnahme
Anschrift
Straße
Hausnummer
PLZ
Województwo
Ort
Handynummer
-
Vorwahl
Rufnummer
Telefonnummer
-
Vorwahl
Rufnummer
E-Mail-Adresse
max.mustermann@beispiel.de
Geburtsdatum
*
.
Dzień
.
Miesiąc
Rok
Krankenkasse
*
Versicherungsnummer
Aktueller Pflegegrad
*
PG 1
PG 2
PG 3
PG 4
PG 5
kein Pflegegrad
Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst?
ja
nein
Wie oft kommt der Pflegedienst?
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?
(z.B. Grundpflege, Behandlungspflege, Zubereitung von Mahlzeiten)
9. Diagnosen / Beeinträchtigungen
Beeinträchtigungen
keine
All. Altersschwäche
Asthma
Blutverdünner
Dekubitus
Demenz / Alzheimer
leichte Demenz
mittlere Demenz
fortgeschrittene Demenz
Depression
Diabetes Typ I
Diabetes Typ II
Epilepsie
Herzinfarkt
Herzinsuffizienz
Herzschrittmacher
Hypertonie
Infektionserkrankung
Makuladegeneration
Multiple Sklerose
Niereninsuffizienz
Oberschenkelhalsfraktur
Ödeme
Osteoporose
Parkinson
PEG / Magensonde
Rheuma
Schlaganfall
(schwere) psychische Erkrankung
Spinalkanalstenose
Suchterkrankung
Ansteckende Krankheiten
ESBL
Hepatitis
Herpes Zoster
HIV
MRSA
Sonstige
Krebserkrankung
Gehirn
Knochen
Magen / Darm-Trakt
Sonstige
Allergien
Lebensmittel
Medikamente
Sonstige
Ärztlich angeordnete Therapien
Blutzucker messen
Diät
Inhalationen
Injektionen
Insulinpflichtig bei Diabetes Mellitus
Kompressionsstrümpfe
Kompressionsverbände
Langzeit-Sauerstofftherapien
Regelmäßige Medikamenteneinnahme
Sonstige
Welche Medikamente werden regelmäßig eingenommen?
10. Kommunikation / Bewegung
Sprache
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Hörvermögen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Hörgerät vorhanden?
ja
nein
Sehkraft
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Brille vorhanden?
ja
nein
Bewegung
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Hilfsmittel vorhanden?
Dekubitusmatratze
Gehstock
Mobiles oder festes Sauerstoffgerät
Patientenlifter
Pflegebett
Prothesen
Rollator
Rollstuhl
Treppenlifter
Unterarmgehstütze
Wechseldruckmatratze
Weichlagerungsmatratze
Sonstige
Orientierung
zeitlich - z.B. Tag-Nacht-Rhythums
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
örtlich - z.B. Zurechtfindung im Umfeld
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
persönlich - z.B. Erkennen von nahestehenden Personen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
11. Fragen zum Alltag
Essen / Trinken
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Auf ausreichende Nahrungsaufnahme/Trinkmenge achten?
ja
nein
Hilfsmittel für die Nahrungsaufnahme vorhanden?
Sondennahrung
Schnabelbecher
ergonomisches Besteck und Teller
Diät
diabetikerangepasste Kost
Schonkost
kohlenhydratreduzierte Kost
vegetarisch
vegan
Sonstige
Aktuelle Therapien
Ergotherapie
Krankengymnastik
Lymphdrainage
Sonstige
Teilnahme an Seniorenkreisen
ja
nein
Besuch in einer Tagespflegeeinrichtung
ja
nein
Kirchenbesuche
ja
nein
Welche Informationen zu der betreuten Person sind Ihnen noch wichtig?
(z. B.: beliebte Beschäftigungen, Besonderheiten im Umgang, usw..)
12. Betreuungsangebote
Beschäftigung mit der betreuungsbedürftigen Person
Gespräche führen
Spaziergänge / Ausflüge
Besuche von Veranstaltungen
Bewegungsübungen
Freizeitgestaltung (Singen, Basteln, Gesellschaftsspiele)
Besuch und Aktivierung von bettlägerigen Person
Besuche im Krankenhaus
Aktivierung bei Demenz
12. Angebote zur Entlastung im Alltag
in Interaktion mit der betreuungsbedürftigen Person
Begleitung zum Friseur, Pediküre o.ä.
Begleitung beim Kochen / Backen
Begleitung bei den Einkäufen
Unterstützung bei der Tierpflege
Unterstützung bei der Gartenarbeit
Unterstützung bei der Organisation von Festen und Feiern
Begleitung zu Arztbesuchen, Apotheken, Ämtern
Begleitung bei Besuchen der Familie / Veranstaltungen
Begleitung und Unterstützung bei Anträgen
Welche Leistungen möchten Sie in Anspruch nehmen?
*
Entlastungsbetrag (§45b SGB XI, 131€ / Monat)
Verhinderungspflege & Kurzzeitpflege (§42a SGB XI, bis zu 3.539€ / Jahr)
Sachleistungen (§36 SGB XI)
Privatleistungen / Selbstzahler
Wie möchten Sie die Leistungen abrechnen?
Direktabrechnung über die Pflegekasse
Leistungsempfänger
Datei-Upload
Dateien durchsuchen
Dateien hierher ziehen
Datei wählen
z.B. Medikamentenplan, Betreuerausweis, Pflegedokumentation
Cancel
of
Bitte bestätigen Sie, dass Sie keine Maschine sind
*
Vorschau
Drucken
Speichern & später fortsetzen
Absenden
Should be Empty: