KONTAKTFORMULAR ZUR BEDARFSERFASSUNG_ALLTAGSBETREUUNG_2Personen
  • KONTAKTFORMULAR ZUR BEDARFSERFASSUNG / ALLTAGSBETREUUNG

    KONTAKTFORMULAR ZUR BEDARFSERFASSUNG / ALLTAGSBETREUUNG

  • 1. Angaben zur Kontaktperson

  • Anrede*
  •  -
  •  -

  • 2. Angaben zur zu betreuenden Person

  • Anrede*
  •  -
  •  -
  • Geburtsdatum*
     . .
  • Wohnt die Person alleine?*
  • Benötigt eine der weiteren im Haushalt lebenden Personen ebenfalls Betreuung?*
  • Aktueller Pflegegrad*
  • Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst?

  • 3. Diagnosen / Beeinträchtigungen

  • Beeinträchtigungen
  • Ansteckende Krankheiten
  • Krebserkrankung
  • Allergien
  • Ärztlich angeordnete Therapien

  • 4. Kommunikation / Bewegung

  • Image field 313
  • Sprache
  • Hörvermögen
  • Hörgerät vorhanden?
  • Sehkraft
  • Brille vorhanden?
  • Bewegung
  • Hilfsmittel vorhanden?

  • Orientierung

  • Image field 314
  • zeitlich - z.B. Tag-Nacht-Rhythums
  • örtlich - z.B. Zurechtfindung im Umfeld
  • persönlich - z.B. Erkennen von nahestehenden Personen

  • 5. Fragen zum Alltag

  • Image field 315
  • Essen / Trinken
  • Auf ausreichende Nahrungsaufnahme/Trinkmenge achten?
  • Hilfsmittel für die Nahrungsaufnahme vorhanden?
  • Diät
  • Aktuelle Therapien
  • Freizeit

  • 6.1 Hauswirtschaftliche Dienstleistungen

  • Tiere (Anzahl)
  • Art der Unterkunft
  • Image field 403
  • Haushaltsführung
  • Wäsche & Textilpflege
  • Einkauf & Besorgungen

  • 6.2 Betreuungsangebote

    Beschäftigung mit der betreuungsbedürftigen Person

  • 6.3 Angebote zur Entlastung im Alltag

    in Interaktion mit der betreuungsbedürftigen Person

  • 6.4 Angebote zur Entlastung von Angehörigen

    Angebot speziell für die Pflegenden

  • 7. Zusätzliche Informationen

  • Welche Leistungen möchten Sie in Anspruch nehmen?*
  • Wie möchten Sie die Leistungen abrechnen?
  • Ist es eine Raucherwohnung?*
  • Format: (0000) 0000 000.
  • Wunschdauer des Einsatzes*
  • Geplanter Beginn*
     . .

  • 8. Angaben zur weiteren zu betreuenden Person

  • Anrede*
  •  -
  •  -
  • Geburtsdatum*
     . .
  • Aktueller Pflegegrad*
  • Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst?

  • 9. Diagnosen / Beeinträchtigungen

  • Beeinträchtigungen
  • Ansteckende Krankheiten
  • Krebserkrankung
  • Allergien
  • Ärztlich angeordnete Therapien

  • 10. Kommunikation / Bewegung

  • Image field 346
  • Sprache
  • Hörvermögen
  • Hörgerät vorhanden?
  • Sehkraft
  • Brille vorhanden?
  • Bewegung
  • Hilfsmittel vorhanden?

  • Orientierung

  • Image field 358
  • zeitlich - z.B. Tag-Nacht-Rhythums
  • örtlich - z.B. Zurechtfindung im Umfeld
  • persönlich - z.B. Erkennen von nahestehenden Personen

  • 11. Fragen zum Alltag

  • Image field 372
  • Essen / Trinken
  • Auf ausreichende Nahrungsaufnahme/Trinkmenge achten?
  • Hilfsmittel für die Nahrungsaufnahme vorhanden?
  • Diät
  • Aktuelle Therapien
  • Teilnahme an Seniorenkreisen
  • Besuch in einer Tagespflegeeinrichtung
  • Kirchenbesuche

  • 12. Betreuungsangebote

    Beschäftigung mit der betreuungsbedürftigen Person

  • 12. Angebote zur Entlastung im Alltag

    in Interaktion mit der betreuungsbedürftigen Person
  • Welche Leistungen möchten Sie in Anspruch nehmen?*
  • Wie möchten Sie die Leistungen abrechnen?
  • Dateien durchsuchen
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