Spanish Mentee Application

Solicitud de Aprendiz

Completado Por Guardián/a & Nino/a
Save Our Youth recopilará información sobre la identidad de su hijo y le pedirá que complete encuestas para servir mejor a su hijo y mejorar y evaluar nuestro programa. Esta información no será compartida con nadie fuera de la organización.

Complete en una sola sesión ya que es posible que el formulario no guarde su progreso
Fecha*

MonthDayYear
Nombre del hijo/a*

First NameLast Name
Gender*

MasculinoFemenino
Edad*
Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Date
Escuela a la que asiste*
Nivel
Nombre do Padre y Guardian*
Email*
Additional Email
Direccion*

Street Address

Street Address Line 2

CiudadState

ZIP
Telefono*

Area CodePhone Number
Cell Phone

Area CodePhone Number
Nombre Contacto de Emergencia*

First NameLast Name
Numero Telefono*

Area CodePhone Number
Relacion *
Email*
example@example.com
Recopilamos esta información a continuación para recibir subvenciones como organización sin fines de lucro.
Estado del Hogar*

Padre Solter/a2 PadresAbuelos/Familia ExtendidaAdopcionCombincaionOther
Language(s) Spoken in Home*

InglesEspanolOther
Ethnic Origin*

Afro-AmericanoHispanic/LatinoCaucasianAsiaticoBi-RacialNativo AmericanoAfricanoOther
Ingresos Anuales*

$0 - $15,000$15,001 - $30,000$30,001 - $45,000$45,001+Other
Servicios que recibe*

TANFSSIAlmuerzo Reducido/gratisWICSNAPMentor de otro programaCHP+CCAPApoyo en Educacion EspecialMedicaidNONEOther
Favor seleccionar cualquiera que aplique a su familiao un miembro de su familia*

Abuso en Drogas (incluye familia extendida) 󠅩Abuso en alcohol (incluye familia extendida)Familiares en la cárcelEstatus de RefugiadoFalta de Vivienda (pasado o presente)Diagnóstico de Problemas MentalesInvolucrado con Servicio Social(pasado opresenteDeceased Parent (of child applicant)NINGUNAPadres fallecidos de el estudiante (mentoreado)Other
Favor anotar TODOS los que viven en la misma dirección (Nombre, edad, género, relación conestudiante): *
Cómo puede el mentor ayudar a su hijo/a?*
Teléfono del hijo/a:

Area CodePhone Number
En tus propias palabras, ¿Por qué te gustaría de unmentor? *
Por favor seleccione los desafíos que suhijo/a ha experimentado.*

TistezaEstresPreocupacionNotasAutoestimaEnojoBullying/MatonesLastimarse a si mismoNotasAsistencia a la escuelaSuspendido/ExpulsadoUso do drogas/alcoholescaparrelacion con amigosrelacion con miembros de la FamiliaContacto con la leymedico/saludOther
Comentarios Adicionales
Por favor seleccionar las habilidades/intereses de lasiguiente lista*

VideojuegosYouTubeTrabajo/VoluntariadoTeatroMusicaBaileDibujoPinturaManualidadesLecturaEscrituraAcademicoClubsHacer & Mantener amigosAvudar en la casaDeportesOther
Comentarios Adicionales*
Al firmar a continuación, acepto lo siguiente:

☐ Reunirme con mi mentor semanalmente por un mínimo de un año.

☐ Devolver las llamadas de mi mentor

☐ Save Our Youth supervisará activamente mi rendimiento académico y espera que asista y

aprobar todas mis clases

☐ Permitir que Save Our Youth se comunique con un adulto (maestro, consejero, pastor, etc.) fuera de la familia que me conoce bien y puede servir como referencia para mi participación en el programa (Complete a continuación).

(Infórmenos si tiene alguna pregunta sobre cómo completar la sección de referencias)
REFERENCIA

First NameLast Name
Telefono de referencia

Area CodePhone Number
Email
example@example.com
Firma del Padre

Clear
Firma del Joyen

Clear
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