Nome e cognome
*
Nome
Cognome
Indirizzo completo
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
Codice Postale
Data di nascita
*
-
Giorno
-
Mese
Anno
Data
Telefono mobile figlia/o se disponibile
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Email della persona di contatto
*
esempio@esempio.com
Nome e Cognome dell'autorità parentale
*
Nome
Cognome
Telefono mobile Mamma o Papà
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Telefono mobile supplementare
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Numero AVS (che trovate sulla tessera cassa malati)
*
il numero che comincia con 756. xxxx.....
Socio Rega
SI
No
Disciplina
*
Sci
Snowboard
Livello
*
Principiante
Medio
Buono
Medico Curante
*
Nome
Cognome
Citta dove ha lo studio il medico curante
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
Codice Postale
Telefono dello studio medico
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Allergie alimentari (se si indicare)
Si
No
a che tipo di alimenti
Altre allergie per esempio medicamenti (se si indicare)
Si
No
a che tipo di medicamenti
Asma o altri disturbi respiratori
Si
No
Diabete / Epilessisa
Si
No
Disturbi del sonno / Comportamento
Si
No
Disturbi dell'alimentazione
Si
No
Porta occhiali o lenti a contatto
Si
No
Porta apparecchi o protesi dentali
Si
No
Vaccinato contro il tetano se si quando
Si
No
date del vaccino contro il tetano
-
Giorno
-
Mese
Anno
Data
Il partecipante è autonomo nella somministrazione di ev. medicamenti
Si
No
Modalità di dosaggio
Sa nuotare
si bene
si principiante
No non sa nuotare
Brevetto di salvataggio (se si portare con se la tessera del brevetto)
Si
No
Desiderata in stanza (non vincolante per il CLUB)
Altre particolarità
Firma
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