Questionnaire sur vos habitudes de vie
Ce questionnaire me permettra de mieux vous connaître et d'identifier vos besoins. Vos réponses resteront entre vous et moi. Ainsi nous pourrons ensemble établir votre objectif et établir les étapes pour y arriver.
Identité & coordonnées
Prénom et Nom de famille
*
PRÉNOM
NOM DE FAMILLE
Numéro de téléphone
*
Format: (000) 000-0000.
Êtes-vous une femme qui :
*
Est enceinte?
Allaite?
Aucune de ces réponses!
Avez-vous un travail demandant physiquement?
*
Oui
Non
Est-ce que vous prenez des médicaments? Si oui, lesquelles?
*
Souffrez-vous d'allergies, maladies et/ou intolérances?
*
Souffrez-vous de problèmes articulaires?
*
Est-ce que vous pratiquez un exercice physique? Quel genre et combien d'heure par semaine?
*
Si vous vous entraînez, le faites-vous à jeun?
*
Oui
Non
Comment décririez-vous votre sommeil?
*
Insomnie
Réveil fréquent
Bien
Insuffisant
Parfait
Souffrez-vous d'anxiété, de dépression ou de stress?
*
Prenez-vous des suppléments? Lesquels?
*
Quelle quantité (ml) de café ou de thé buvez-vous par jour?
*
Avez-vous tendance à grignoter? Si oui, à quel moment de la journée?
*
Avez-vous des troubles alimentaires diagnostiqué ou non ?
*
Combien de repas mangez-vous par jour?
*
En moyenne, combien d'eau buvez-vous par jour?
*
Est-ce que vous intégrez des collations dans votre alimentation? Si oui, avez-vous des exemples ?
*
Comment est votre digestion?
*
Gaz/ballonnement
Indigestion
Lente
Maladie de Crohn
Coeliaque
Aucun problème digestif!
Comment décrieriez-vous votre élimination?
*
Constipation
Quotidienne
Syndrome de l'intestin irritable
Selle liquide
Colite
Quels sont vos objectifs?
*
Gain de poids
Perte de poids
Énergie
Sommeil
Digestion
Autre
Avez-vous déjà eu une importante perte de poids? Si oui, en combien de temps, combien de livres et de quelle façon ?
Avez-vous des problèmes de peau qui vous déranges?
*
Acné
Eczéma
Cellulite
Vergeture
Ride ou ridule
Aucun problème
Autre
Avez-vous de l'intérêt à connaître plus d'informations pour obtenir plus de rabais ou un revenu supplémentaire ?
Oui
Non
À quel niveau se situe votre engagement envers votre processus ?
Faible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Élevé
10
1 is Faible, 10 is Élevé
Est-ce qu'il y a un produit en particulier qui vous a interpellé?
Suite à la réalisation de se questionnaire, nous allons nous rencontrer pour pour parler de vos objectifs. Quelles seraient vos disponibilités (jour, soir, fin de semaine) pour cette rencontre?
Quelles sont vos attentes envers tes coachs?
Avez-vous des informations additionnelles qui seraient pertinentes à me partager?
Vous devez me contacter pour me dire que vous avez remplis le questionnaire!
Merci!
Au plaisir de vous rencontrer! :)
Sarah-Marie & Éric
Soumettre
Should be Empty: