Atansyon Paran yo/Responsab yo:

Lekòl pitit ou ak Shalom Health Care Center fè patenarya pou opere yon klinik sanitè lekòl andedan lekòl la. Bi a se ede fanmi w epi founi sèvis medikal sa yo pou elèv yo pandan yo lekòl, asiste doktè pitit ou avèk bezwen swen medikal yo, ak founi aksè nan swen medikal de bon kalite pou moun ki pa genyen okèn sèvis swen medikal.

Klinik nou yo ekipe avèk Enfimyè Anrejistre (RN), Enfimyè Pratik Lisanse (LPN), oswa Founisè Pratik Avanse (APP) tankou Enfimyè Pratikan (NP) oswa Asistan Medsen (PA). Yon APP fè degre Metriz oubyen pi wo, epi yo fòme e yo gen lisans nan men eta a pou yo dyagnostike ak trete moun. Sèvis nou yo pa fèt pou yo ranplase founisè swen prensipal pitit ou.

An konfòmite avèk Lalwa Eta Indiana, tout fanmi ki anvi pitit yo resevwa sèvis medikal nan Klinik Lekòl Shalom yo (SBC) dwe fè Paran oswa Responsab Legal elèv la siyen ak soumèt yon fòmilè Konsantman pou Trete e ranpli yon istorik medikal brèf chak ane skolè. Enfòmasyon sa yo bay pèsonèl medikal nou enfòmasyon ki pi plis okouran sou pitit ou. Tout enfòmasyon yo pral rete konfidansyèl kòm pati nan dosye medikal pitit ou. Fòmilè konsantman an p ap valab si genyen nenpòt pòsyon nan fòmilè a ki pa fin ranpli konplètman.

• Konsantman sila a aksepte nan tout lekòl ki genyen yon Klinik Lekòl Shalom.
• Konsantman sila a valab pandan ane skolè 2026-27 antye a (1e Jiyè 2026, rive 30 Jen 2027).
• Paran yo/Responsab yo kapab bay yon demann alekri pou yo retire konsantman ak trètman nan nenpòt moman.
• Paran yo/Responsab yo responsab pou yo notifye pèsonèl klinik Shalom yo de kèlkeswa chanjman nan istorik sante elèv la, oubyen enfòmasyon sou gad legal ak/oswa demografik.
• Pwogram klinik lekòl sa a disponib san okenn depans dirèk pou ou oswa fanmi ou. Sepandan, pou nou kapab kontinye ofri sèvis klinik ak swen nan lekòl la pou pitit ou, Shalom ap voye fakti pou sèvis yo epi l ap kolekte peman nan men nenpòt asirans sante yon twazyèm pati pitit ou ka genyen. Pou rezon sa a, nou mande pou ou bay enfòmasyon sou asirans sante ou pou nou kapab bay sèvis yo. Fanmi yo p ap resevwa okenn fakti pou sèvis yo bay nan klinik lekòl yo, eksepte pou egzamen fizik pou espò, ki mande yon ti frè.
• Konstman sa ap bay pèmisyon pou yon MA, LPN, oswa RN inisye yon randevou telemedsin ak founisè Pratik avanse Shalom.

Mèsi pou koperasyon w epi dèske w ban nou privilèj la pou nou patisipe nan bezwen swen medikal pitit ou.

Rezime sa a dekri kijan Shalom itilize ak pataje enfòmasyon pitit ou ak kijan ou kapab jwenn kopi enfòmasyon sa yo. Avètisman sou Pratik Konfidansyalite konplè a disponib sou www.shalomhealthcenter.org osi byen ke nan chak nan klinik nou yo. Nou kapab itilize oubyen pataje enfòmasyon pitit ou pou bagay sa yo:

• Trètman – tankou diskisyon sou swen pitit ou pami pèsonèl medikal la
• Peman – tankou faktirize asirans pou sèvis nou founi pou pitit ou.
• Operasyon yo – tankou travay pou amelyore kalite swen an, fè piblisite pou sèvis nou founi yo, etc.
• Lòt fason – tankou repòtaj obligatwa sou maladi pou ofisye sante nan nivo konte a ak eta a, repòn demann tribinal, rapèl sou randevou, lèt rezilta tès, etc.

Eksepsyon yo- Lwa diferan kapab aplike pou sante mantal, planifikasyon fanmi, trètman dwòg ak alkòl ak SIDA/VIH. Kèlkeswa lòt rezon pou itilize oubyen pataje enfòmasyon sante pitit ou pral fèt sèlman avèk pèmisyon w alekri spesifikman oubyen jan lalwa egzije a.

Konsènan enfòmasyon sante pitit ou, ou genyen dwa sa yo:

• Mande restriksyon sou kijan nou pataje enfòmasyon pitit ou. Shalom pa oblije dakò pou aksepte restriksyon ki mande men nou pral notifye w si nou pa kapab akomode demann ou.
• Akeri ak enspekte yon kopi dosye medikal pitit ou.
• Mande koreksyon pou enfòmasyon nan dosye medikal pitit ou ki pa kòrèk oswa ki pa konplè.
• Mande nou kontakte w pa lapòs oubyen telefòn nan yon adrès ak/oswa nimewo telefòn altènatif.
• Chanje lide w si w akòde nou pataje/itilize enfòmasyon pitit ou anvan pou rezon apa de sa ki presize anwo a.
• Resevwa yon lis de chak fwa nou te pataje enfòmasyon pitit ou. Lis sila a pral genyen chak fwa lalwa egzije nou anrejistre ladan li sèlman.

Chanjman:
Pandan nou sèvi pasyan nou yo, nou kapab chanje kijan nou jere enfòmasyon pitit ou. Si nou ta fè nenpòt chanjman, nou pral ba w yon nouvo avètisman pwochen fwa w vini nan klinik nou an. Ou kapab rele oubyen ekri nou nenpòt kilè pou tcheke pou wè si nou fè chanjman.

Plent:
Si w kwè dwa w sou konfidansyalite te vyole, ou kapab depoze yon plent avèk Ofisye Konfidansyalite Shalom. Epi tou ou kapab depoze yon plent avèk Ministè Sante ak Sèvis Imen Ameriken an. Si w ta chwazi depoze yon plent, sa p ap afekte swen ou nan okenn fason.

Tanpri adrese kesyon oubyen plent bay:
Shalom Privacy Officer
3400 Lafayette Road, Suite 200
Indianapolis, IN 46222
(317) 291-7422

resevwa sèvis medikal nan klinik lekòl la (SBC) nan lekòl pitit mwen an pandan ane skolè 2026-27 lan. (Konsantman an vigè apati 1e jiyè 2026, rive 30 jen 2027.) Mwen konprann founisè klinik lekòl la pa ranplase Founisè Swen Prensipal mwen ni li pa kapab okipe tout bezwen swen medikal pitit mwen.

I. Mwen te li enfòmasyon yo te ban mwen konsènan klinik sante lekòl la ak distribisyon enfòmasyon epi mwen konprann ki sèvis klinik la pral bay ak sa yo pa pral bay. Konsantman mwen pral pèmèt pitit mwen resevwa sèvis sante pandan li yon elèv nan nenpòt lekòl ki genyen yon SBC Shalom pandan delè li an vigè a. Mwen konprann si mwen chwazi anile sèvis sa yo, fòk mwen bay demann lan alekri. Li pral responsablite pa mwen pou mwen notifye pèsonèl klinik la konsènan chanjman nan gad legal, kowòdone, ak istorik sante.

II. Konfidansyalite Enfòmasyon: Yo te enfòme mwen ke Shalom te prepare yon AVÈTISMAN SOU PRATIK KONFIDANSYALITE detaye konsènan enfòmasyon sante pèsonèl pitit mwen an. Mwen konprann kondisyon yo nan avètisman an kapab chanje, epi avètisman aktyèl yo pral disponib sou sitwèb ak nan enstalasyon Shalom yo.

III. Distribisyon Enfòmasyon: Mwen konprann sèvis yo ki founi pa klinik swen medikal lekòl la konfidansyèl. Klinik la pral itilize ak divilge enfòmasyon sante pèsonèl pitit mwen an pou yo bay trètman ak oswa amelyorasyon operasyon swen medikal. Yo kapab pataje enfòmasyon pitit mwen avèk doktè/founisè pitit mwen, pèsonèl lekòl apwopriye, oubyen founisè asirans pitit mwen pou objektif lejitim. Mwen otorize distribisyon enfòmasyon medikal pitit mwen bay lòt founisè ki kapab genyen pitit mwen kòm pasyan. Epi tou mwen otorize itilizasyon enfòmasyon nan dosye medikal pitit mwen pou objektif swen medikal, trètman, administrasyon ak evalyasyon klinik la. An plis de sa, Mwen bay pèsonèl klinik la konsantman mwen pou yo gade, ak mete dosye sante lekòl pitit mwen ajou, vaksinasyon ladan l.

*Antanke yon Sant Medikal Kalifye Federalman, Shalom oblije tante kolekte enfòmasyon sou gwosè kò kay ak revni pou kontinye resevwa finansman espesyal pou klinik lekòl nou yo. Tanpri sipòte pwogram nou yo epi enfòmasyon swivi yo: