SOBRE EL ACCESO A LA INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA
Yo reconozco que el Ryder Health Plan, Inc., en adelante el Plan, tiene un interés legítimo en conocer mi información protegida de salud, y la de mi grupo familiar, si se trata éste de una familia. Conforme a la Ley Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés), esta información será protegida y se garantizan la confidencialidad en beneficio del Plan, con el propósito único de que dicho Plan tenga pleno acceso a esta información descrita, para fines exclusivos de tratamiento, pago de servicios médicos y operaciones de cuidado de salud, por un periodo de 24 meses.
AVISO ANTIFRAUDE
Conforme a las disposiciones de la Ley Número 230 del 9 de agosto de 2008, se señala que el Artículo 27.250 del Código de Seguros de Puerto Rico dispone lo siguiente: "Cualquier persona que a sabiendas y que con la intención de defraudar presente información falsa en una Solicitud de Ingreso o, que presentare, ayudare o hiciere presentar una reclamación fraudulenta para el pago de una pérdida u otro beneficio, o presentare más de una reclamación por un mismo daño o pérdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, será sancionado, por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil dólares ($5,000.00), ni mayor de diez mil dólares ($10,000.00) o pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años."
AUTORIZACION PARA RECOPILAR, USAR O DIVULGAR INFORMACION
Para Ryder Health Plan, Inc. es importante salvaguardar la información de salud protegida de nuestros suscriptores y nosotros trabajarnos día a día para cumplir con ese propósito. Para que usted pueda ser el representante debidamente autorizado de la(s) persona(s) quienes recibirán los beneficios de esta cubierta de salud, debe hacerse por escrito y contener todo lo siguiente:
1. La identidad de la persona objeto de la información de salud protegida
2. Una descripción del tipo de información de salud que se recopilará usará o divulgará
3. La Identidad de la persona o entidad autorizada a usar o divulgar información de salud protegida
4. El nombre y la dirección de la persona a quien se deberá divulgar la información de salud protegida
5.El propósito de la autorización, lo cual incluye: la razón de la recopilación, el uso propuesto y el alcance de la divulgación que se pudiera hacer
6.La fecha y firma de la persona objeto de la información de salud protegida o la persona que tiene la potestad legal para otorgar la autorización con evidencia de la autoridad para representar a la persona
7. Una declaración a los efectos de que la persona objeto de la información de salud protegida podrá revocar la autorización por escrito en todo momento, y que la cancelación será prospectiva
8. Una declaración informando al individuo que la información usada o divulgada conforme a la autorización pudiera ser re divulgada por el recipiente de la misma y no estar protegida por las leyes de privacidad aplicables.
Además, estoy de acuerdo en que una copia fotostática de esta solicitud será tan válida como el documento original y es válido por 24 meses después de la fecha de efectividad. Una firma facsímil legible debe tener la misma efectividad que el original. Yo tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento. Para revocar esta autorización:
1. Debo hacerlo por escrito y enviar mi revocación a Ryder Health Plan, inc.
2. La revocación no aplicará a la información que ha sido ya revelada en respuesta a esta autorización.
3. La revocación será efectiva después de recibida y trabajada por la unidad de Seguridad y Privacidad de Ryder Health Plan, Inc. Los beneficios de la cubierta de salud no quedarán afectados en caso de revocación de esta autorización.
Este documento será parte del contrato cuando la cubierta sea aprobada y emitida. Conozco que tengo el derecho de solicitar una copia de este consentimiento para liberar información.
Autorizo a que Ryder Health Plan, Inc. conduzca las auditorias de las reclamaciones por servicios de cuidado de salud recibidos. Esta autorización se extiende a las auditorías realizadas conforme al Código de Seguros de Salud de Puerto Rico y las leyes federales y estatales que sean aplicables.