Formulario de Informacion para Niños con Necesidades Especiales o Condiciones Medicas: 2021-2022
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Primer Nombre del Niño
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Apellido del Niño
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Fecha de Nacimiento
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Month
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Day
Year
Teléfono de la Familia (Casa)
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Teléfono de la familia (Celular)
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Dirección de Correo Electrónico de la Familia
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Grado Escolar para el Año 2021-2022
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Please Select
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8
Verifique la condición de su hijo:
Plan individual de educación (PIE)
Salon de clase especial
Integrado
Otro
Clasificacion de necesidades especiales:
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Retraso en su Desarrollo
Problema Emocional
Discapacidad Ciego/Sordo
Discapacidad Neurologica
Autismo
Gluten y/o Celiaco
Epinefrina Inyectable
Alergias (especifique a continuación)
Aprendizaje discapacitado (especifique a continuación)
Dyslexia
Deficiencia de Atención
Memoria/Desórdenes de Pensamiento
Perceptual/Deficiencia Motriz
Hiperactivo
Vision/Auditoria
Deficiencia de Coordinación
Impulsivo(a)
ODD
PDD
Otro
Alergias (si aplica):
Aprendizaje discapacitado (si aplica):
Información Médica (medicamentos, convulsiones, diabetes, asma, Epinefrina inyectable, etc.):
Otra información que pueda ser de ayuda para el catequista:
Primer Nombre del Padre o Guardián
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Apellido del Padre o Guardián
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Firma del Padre o Guardián:
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Verifica que eres un humano y no un robot.
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