Demander un rendez-vous
Formulaire pour une demande de consultation de Thérapie en Relation d'Aide
Date :
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Vos informations
Merci d'indiquer vos coordonnées pour que je puisse vous contacter
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Email :
*
exemple@exemple.com
Votre Pays
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Veuillez sélectionner
Afghanistan
Albanie
Algérie
Samoa américaines
Andorre
Angola
Anguilla
Antigua-et-Barbuda
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaijan
Les Bahamas
Bahreïn
Bengladesh
Barbade
Biélorussie
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunéi
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Îles Caïmans
République Centre-Africaine
Tchad
Chili
Chine
Ile de Noël
Iles Coco (Quille)
Colombie
Comores
Congo
Îles Cook
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatie
Cuba
Curaçao
Chypre
République Tchèque
République Démocratique du Congo
Danemark
Djibouti
Dominique
République dominicaine
Équateur
Egypt
El Salvador
Guinée Equatoriale
Érythrée
Estonie
Éthiopie
Îles Falkland
Îles Féroé
Fidji
Finlande
France
Polynésie française
Gabon
La Gambie
Géorgie
Allemagne
Ghana
Gibraltar
Grèce
Groenland
Grenade
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée Bissau
Guyane
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Islande
Inde
Indonésie
Iran
Iraq
Irlande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Corée du Nord
Corée du Sud
Kosovo
Koweït
Kirghizistan
Laos
Lettonie
Liban
Lesotho
Libéria
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédonie
Madagascar
Malawi
Malaisie
Maldives
Mali
Malte
Îles Marshall
Martinique
Mauritanie
Île Maurice
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Montserrat
Maroc
Mozambique
Myanmar
Nagorny-Karabakh
Namibie
Nauru
Népal
Pays-Bas
Antilles néerlandaises
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Nicaragua
Niger
Nigeria
Nioué
Île Norfolk
République turque de Chypre du Nord
Northern Mariana
Norvège
Oman
Pakistan
Palaos
Palestine
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pérou
Philippines
Îles Pitcairn
Pologne
Portugal
Porto Rico
Qatar
République du Congo
Roumanie
Russie
Rwanda
Saint-Barthélémy
Sainte Hélène
Saint-Christophe-et-Niévès
Sainte-Lucie
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Samoa
Saint Marin
Sao Tomé et Principe
Arabie saoudite
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Îles Salomon
Somalie
Somalie
Afrique du Sud
Sud Ossétie
South Sudan
Espagne
Sri Lanka
Soudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Suède
Suisse
Syrie
Taïwan
Tajikistan
Tanzanie
Thaïlande
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrie Pridnestrovié
Trinité et Tobago
Tristan da Cunha
Tunisie
Turquie
Turkménistan
Îles Turques-et-Caïques
Tuvalu
Ouganda
Ukraine
Émirats Arabes Unis
Royaume-Uni
Etats-Unis
Uruguay
Ouzbekistan
Vanuatu
Ville du Vatican
Venezuela
Vietnam
Iles Vierges Britanniques
Île de Man
Iles Vierges Américaines
Wallis et Futuna
Sahara Occidental
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Autre
Pays
Numéro de téléphone :
*
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Cliquez pour indiquer le type de consultation que vous souhaitez
Type de consultation souhaitée :
*
Consultation individuelle (50 min - 92 $ taxes incluses)
Consultation de couple (60 min - 115 $ taxes incluses)
Consultation familiale (1h15 - 125 $ taxes incluses)
Consultation mère-bébé (50 min - 92 $ taxes incluses)
Consultation supervision (50 min - 92 $ taxes incluses)
Type de consultation souhaitée :
*
Consultation individuelle (50 min - 60€)
Consultation de couple (60 min - 65€)
Consultation familiale (1h15 - 75€)
Consultation mère-bébé (50 min - 60€)
Consultation supervision (50 min - 60€ taxes incluses)
Merci d'indiquer brièvement le motif de votre demande de consultation:
0/250
Cliquez pour indiquer votre préférence pour la prochaine date de rendez-vous...
Votre préférence pour le prochain rendez-vous
La date et l'heure vous sera confirmée selon les disponibilités
Veuillez indiquer votre préférence pour votre prochain rendez-vous
Cliquez pour valider votre demande ...
Validation
Consentement relatif aux renseignement personnels
(Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé (chapitre P-39.1)
À moins d’avis contraire de votre part, vous consentez à ce que Mme Emmanuelle Hélias consigne dans un dossier informatisé ou autres tous les renseignements que vous lui avez transmis ou que vous lui transmettrez, verbalement ou par écrit. Ce consentement sera valide dès votre signature. Votre consentement pourra être révoqué ou annulé par une lettre de votre part. Votre consentement ne vaut que pour la durée nécessaire à la réalisation des fins pour lesquelles il a été demandé (art.14).
Oui, je donne mon consentement. *
Non, je refuse de donner mon consentement
Mme Emmanuelle Hélias traite les données recueillies sur ce formulaire dans l'unique but de convenir avec vous d'un rendez-vous dans le cadre d'une consultation de thérapie en relation d'aide. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, reportez-vous à la notice ci-dessous.
Oui, je donne mon consentement. *
Non, je refuse de donner mon consentement
Valider et envoyer
Should be Empty: