Fecha de la Pre-Cotización:
-
Día
-
Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Fecha
Hora Minutos
AM
PM
AM/PM Option
PRE-COTIZACIÓN DE POLIZA DE RCV
Nombre completo del Tomador de la RCV:
*
Nombre
Apellido
Núm. de C.I. del Tomador:
*
Correo Electrónico del Tomador:
*
ejemplo@ejemplo.com
Nombre completo del Asegurado:
*
Nombre
Apellido
Núm. de C.I. del Asegurado:
*
Correo Electrónico del Asegurado:
ejemplo@ejemplo.com
Dirección completa del Tomador - Asegurado:
*
DIRECCIÓN COMPLETA (Residenciado en; calle, número de casa, Municipio, Parroquia, Estado)...
Teléfono del Tomador-Asegurado:
*
Format: (000) 000-0000.
R.C.V. PARA VEHÍCULO (Seleccione):
*
Seleccione
>Motocicleta.
>Moto-Carro.
>Veh. particular hasta 800kg.
>Veh. particular más de 800kg.
>Veh. particular TAXI.
>Veh. carga hasta 2TM.
>Veh. carga más de 2TM.
>Veh. carga más de 5TM hasta 8TM.
>Veh. carga más de 8TM hasta 12TM.
>Veh. carga más de 12TM + 5E por cada TM adicional.
>Autobús Urbano: 114 E (TCR).
>Autobús Suburbano: 114 E (TCR).
>Autobús Interurbano: 258 E (TCR).
>Minibús Urbano: 75 E (TCR).
>Minibús Suburbano : 75 E (TCR).
>Minibús Interurbanos: 168 E (TCR).
>Veh. Rutas Foránea: 75 E (TCR).
>Veh. Rústico de Doble Tracción.
>Otras máquinas: 30 E (TCR).
DATOS DEL VEHÍCULO PARA PRE-COTIZACIÓN DE POLIZA DE RCV
Placa del vehículo:
*
Placa
Serial motor:
*
Serial M.
Serial carrocería:
*
Serial C.
Marca del vehículo:
*
Ej.: Fiat
Modelo del vehículo:
*
Ej.: 131 Supermirafiori
Año del vehículo:
*
Año
Color del vehículo:
*
Color
Clase de vehículo:
*
Ej.: Particular, carga, privado...
Tipo de vehículo:
*
Ej.: Sedan, Coupe...
Uso del vehículo:
*
Ej.: Particular, privado...
Cilindros del vehículo:
*
Ej.: 4Cil, 6Cil, 8Cil...
Cantidad de pasajeros:
*
Pasajeros
Peso en Kgs.:
*
Pesos
TONELADAS ADICIONALES:
T. Adicionales
REQUISITOS: (Título, carnet de circulación o certificado de origen); fotocopia de cédula del tomador de la póliza):
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