Déclaration de sinistre
Vous avez un sinistre à déclarer ?
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Prénom et Nom
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Prénom
Nom de famille
Nom de l'entreprise
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exemple@exemple.com
Numéro de téléphone, gsm
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Numéro de téléphone
Date du sinistre
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Jour
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Mois
Année
Date
Heure Minutes
Adresse ou lieu du sinistre
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Contrat impacté
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Veuillez sélectionner
Auto
Incendie
RC Vie privée
RC exploitation
Protection Juridique
Assistance
Individuelle accident
Revenu garanti
Hospitalisation
Autre
N° de contrat ou N° de plaque
*
Garanties touchées
RC (dommages à un tiers)
Protection Juridique
Dommage corporel à un passager
Dommage corporel à un conducteur
Assistance
Omnium
Mini Omnium (Incendie, vol, bris de glace, force de la nature, heurt de gibier)
Garanties touchées incendie
Incendie
Dégâts des eaux
Heurt véhiucle- objet
Tempête
Action de l'électricité
Bris de vitrage
Catastrophes naturelles
Pack spécifique
Protection juridique
Circonstances détaillées du sinistre
*
Racontez comment l’événement s’est produit
Infos sur le tiers le cas échéant (nom, adresse, N° de contrat, N° de plaque, ...)
Y-a-t-il eu intervention de la police ?
*
Veuillez sélectionner
Oui
Non
Le conducteur a-t-il subi une prise de sang ou un test alcoolémie ou de drogue ?
Oui, résultat positif
Oui, résultat négatif
Non
Autre
N° de PV éventuel
Le conducteur = preneur du contrat (repris sur la carte d'assurance)
Oui
Non
Prénom et Nom du conducteur
Prénom
Nom de famille
Date de naissance du conducteur
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Nom du garage ou du réparateur
Localité du garage ou du réparateur
Estimez-vous être :
En droit
En tort
50/50 - responsabilités partagées
Je ne sais pas
Pas applicable
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