Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre
Vous avez un sinistre à déclarer ?

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Prénom et Nom*

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Indicatif régionalNuméro de téléphone
Date du sinistre*

JourMoisAnnée
Date
Heure Minutes
Adresse ou lieu du sinistre*
Contrat impacté *
N° de contrat ou N° de plaque*
Garanties touchées

RC (dommages à un tiers)Protection JuridiqueDommage corporel à un passagerDommage corporel à un conducteurAssistanceOmniumMini Omnium (Incendie, vol, bris de glace, force de la nature, heurt de gibier)
Garanties touchées incendie

IncendieDégâts des eauxHeurt véhiucle- objetTempêteAction de l'électricitéBris de vitrageCatastrophes naturellesPack spécifiqueProtection juridique
Circonstances détaillées du sinistre*
Racontez comment l’événement s’est produit
Infos sur le tiers le cas échéant (nom, adresse, N° de contrat, N° de plaque, ...)
Y-a-t-il eu intervention de la police ? *
Le conducteur a-t-il subi une prise de sang ou un test alcoolémie ou de drogue ?

Oui, résultat positifOui, résultat négatifNonAutre
N° de PV éventuel
Le conducteur = preneur du contrat (repris sur la carte d'assurance)

OuiNon
Prénom et Nom du conducteur

PrénomNom de famille
Date de naissance du conducteur

MoisJourAnnée
Date
Nom du garage ou du réparateur
Localité du garage ou du réparateur
Estimez-vous être :

En droitEn tort50/50 - responsabilités partagéesJe ne sais pasPas applicable
Y a-t-il un point, une remarque que vous souhaitez ajouter ?
Envoi de fichiers (photos, devis, constat,…).

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