Formulaire rapide de demande de tarification AUTO
Preneur du contrat
(Les éléments obligatoires sont repris avec une * rouge)
Nom et prénom
*
Nom de famille
Prénom
Email
*
exemple@exemple.com
Code Postal
*
Numéro de téléphone
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Retour
Suivant
Le conducteur principal du véhicule
Le preneur ci-dessus du contrat est-il le conducteur principal ?
*
Oui le preneur est le conducteur principal
Non il y a un autre conducteur principal
Profession du conducteur principal
*
Ouvrier - employé
Fonctionnaire
Enseignant
Pensionné
Etudiant
Sans profession
Indépendant
Mandataire d'une société
Autre
Date de naissance du conducteur principal
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Date de permis de conduire du conducteur principal
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Code postal du conducteur principal
*
Nombre de sinistre en TORT lors des 5 dernières années du conducteur principal
*
Veuillez sélectionner
0
1
2
3
plus de 3
Nombre de sinistre en DROIT lors des 5 dernières années du conducteur principal
*
Veuillez sélectionner
0
1
2
3
plus de 3
Nombre de sinistre en OMNIUM, MINI-OMNIUM, PROTECTION JURIDIQUE lors des 5 dernières années du conducteur principal
*
Veuillez sélectionner
0
1
2
3
plus de 3
Téléchargez éventuellement votre attestation de sinistre
Parcourir les fichiers
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisir un fichier
Cancel
of
le conducteur principal a-t-il un défaut physique ou une maladie pouvant affecter la capacité de conduite ?
*
Oui
Non
Le contrat d'assurance auto du conducteur principal a-t-il été résilié par une compagnie ou accepté avec des conditions spéciales ?
*
Oui
Non
Si OUI laquelle ? (Obligatoire)
Le conducteur principal a-t-il eu un retrait de permis de conduire ?
*
Oui
Non
Voulez vous renseigner un autre conducteur secondaire ?
*
Oui, une autre personne utilise ce véhicule de manière principal et ou régulière
Non , le conducteur renseigné et le principal utilisateur du véhicule
Retour
Suivant
Les garanties souhaitées
Quelles garanties souhaitez-vous ?
*
RC
Mini-Omnium (Incendie - vol - bris de glace - force nature - gibier)
Omnium (dommage matériel au véhicule + vandalisme)
Protection du conducteur
Assistance en cas de panne (Belgique ou à l' étranger) ou accident (à l'étranger)
Protection Juridique
Utlisation
*
Privé
Privé et Chemin du travail
Professionnel
Nombre de km maximum par an
*
-5.000 km
7.500 km
10.000 km
15.000 km
20.000 km
30.000 km
+ de 30.000 km
Retour
Suivant
Mon véhicule
Marque de mon véhicule
*
Veuillez sélectionner
Auto Union
Autobianchi
AvtoGAZ
AvtoVAZ
Bellier
Bentley
BMW
Bolloré
Bristol
Bugatti
Buick
Cadillac
Casalini
Caterham
Chatenet
Chausson
Chenard et Walcker
Chevrolet
Chrysler
Citroën
Dacia
Daewoo
Daihatsu
Datsun
De Dion-Bouton
De Tomaso
Delage
Delahaye
DeLorean
Dodge
Donkervoort
DS
Dué
Eagle
Exagon
Excalibur
Facel Vega
Ferrari
FIAT
Fisker
Ford
Ford Mustang
Fuso
GAZ
Ginetta
GMC
Grecav
Gumpert
Hispano Suiza
Hommell
Honda
Horch
Hummer
Hyundai
Infiniti
Innocenti
Isuzu
Iveco
Jaguar
JDM Simpa
Jeep
Karma
Kia
Koenigsegg
KTM
Lada
Lamborghini
Lancia
Land Rover
Lexus
Ligier
Lincoln
Lotus
Maserati
Matra
Maybach
Mazda
McLaren
Mega
Mercedes-Benz
MG
Mia electric
Mini
Mitsubishi
Mitsuoka
Monica
Morgan
Morris
Nash
Neckar
Nissan
Noble
NSU
Oldsmobile
Opel
Packard
Pagani
Panhard
Panoz
Panther
Peugeot
PGO
Plymouth
Pontiac
Porsche
Radical
Renault
Riley
Rolls-Royce
Rover
Saab
Saleen
Santana
Seat
Secma
Shelby
Simca
Skoda
Smart
SsangYong
Studebaker
Subaru
Suzuki
Talbot
Tata
Tazzari
Tesla Motors
Toyota
Triumph
Tvr
Ultima
VAZ
Vector
Venturi
Volkswagen
Volvo
Weber
Wiesmann
Wolseley
Zastava
Zenvo
Modèle
*
Nombre de places (hors conducteur)
*
Veuillez sélectionner
2
3
4
5
6
7
8
+ de 9
Date de 1ère mise en circulation du véhicule
*
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Véhicule :
Neuf
Occasion
Valeur catalogue à neuf (pris de base (HTVA et hors remises) + prix des options et accessoires HTVA du véhicule
Prix d'achat du véhicule sur facture (neuf ou occasion)
KW
*
CC
Carburant
*
Diesel
Essence
Electrique
Hybride diesel
Hybride essence
LPG
Hydrogène
Gaz Naturel
Cabriolet
*
Oui
Non
Le véhicule dispose-t-il d'aide(s) à la conduite ?
Aide au stationnement avantet arrière
Système anticollision
Avertisseur d'angle mort
Détecteur déviation
Détecteur piétons et cyclistes
eCall
Stabilisateur de vitesse adaptatif
Aucun
Autre
Téléchargez éventuellement le bon de commande, l'offre ou la facture d'achat ?
Parcourir les fichiers
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisir un fichier
Cancel
of
Téléchargez l'ancien certificat d'immatriculation ou la demande d'immatriculation du véhicule
Parcourir les fichiers
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisir un fichier
Cancel
of
Soumission
Should be Empty: