You can always press Enter⏎ to continue
Accueil demande de conseil plan obsèques
Pourriez vous remplir et soumettre ce formulaire afin de nous permettre de réaliser une offre personnalisée selon vos souhaits .
4
Questions
COMMENCER
1
Vous
*
Ce champ est obligatoire.
Aidez nous à mieux vous connaitre pour établir l'offre gratuite.
Prénom
Nom
Email
Téléphone
Date de naissance
Précédent
Suivant
Soumission
Press
Enter
2
Souhaitez vous assurer votre conjoint
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumission
Press
Enter
3
Votre épouse / compagne (le cas échéant)
Si vous ne souhaitez pas assurer une 2ème personne, ne pas compléter cette page
Prénom de votre épouse / compagne
Nom de votre épouse / compagne
Date de naissance de votre épouse / compagne
Précédent
Suivant
Soumission
Press
Enter
4
Votre assurances obsèques
Décidez par vous même les capitaux que vous souhaitez assurer ainsi que la durée de paiement des primes.
Veuillez sélectionner
5.000 €
7.500 €
10.000 €
7.500 €
Veuillez sélectionner
5.000 €
7.500 €
10.000 €
Capitaux décès souhaités
Veuillez sélectionner
60 ans
62 ans
65 ans
67 ans
70 ans
75 ans
80 ans
65 ans
Veuillez sélectionner
60 ans
62 ans
65 ans
67 ans
70 ans
75 ans
80 ans
Fin du paiement des primes souhaitée pour l'assurance obsèques
Précédent
Suivant
Soumission
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
de
4
Tout afficher
Go Back
Soumission
