Évaluation

1
Courriel
exemple@exemple.com
2
Nom
Prénom
Nom de famille
3
Âge
4
Où as-tu entendu parler de mes services?
5
Quel énoncé décrit le mieux ta situation?
Je suis PRÊT à invesstir de l'argent, du temps et des efforts pour atteindre mes objectifs
Je ne suis PAS PRÊT à invesstir de l'argent, du temps et des efforts pour atteindre mes objectifs
6
Es-tu prêt à commencer ton parcours dès maintenant? Je travaille avec des gens prêts à se mettre en action dès le jour 1.
Je suis prêt à commencer dès maintenant!
Je dois y réfléchir
7
Quels sont tes objectifs?
Perte de gras
Prise de masse musculaire
Performance
Autre
8
Objectif principal
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
9
Problème(s) ou obstacle(s) actuel(s)?.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
10
Pourquoi investir dans ta santé physique maintenant?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
11
Diabète, cholestérol ou hypertension?
Oui
Non
Other
12
Problèmes cardiaques?
Oui
Non
Other
13
As-tu une ou des blessures (actuellement ou dans le passé) qui devraient être prises en considération par ton coach? Donne moi le plus de détails possible
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
14
Autre historique médical à signaler?
15
Quel genre d’emploi occupes-tu?Emploi physique, de bureau, etc.
16
Combien d’heures passes-tu assis(e) en moyenne par jour?
Moins de 3 heures
Entre 3 et 6 heures
Plus de 6 heures
17
Quelle est ton expérience en entraînement?
Aucune
Moins de 6 mois
6 mois à 5 ans
Plus de 5 ans
18
Ou t'entraîneras-tu?
Au gym
À la maison
Les deux
19
Dans le meilleur des scénarios, combien de fois peux-tu t’entraîner par semaine?
2x/semaine
3x/semaine
4x/semaine
5x/semaine
20
Dans le meilleur des scénarios, combien de temps peux-tu t’entraîner par séance?
30 minutes ou moins
30 à 45 minutes
45 à 60 minutes
60 à 90 minutes
21
À quel moment comptes-tu t’entraîner durant la journée?
Le matin avant 11:00
Le jour entre 12:00 et 17:00
Le soir entre 17:00 et 21:00
Après 21:00
22
As-tu des craintes, appréhensions ou incertitudes par rapport à l’entraînement?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
23
As-tu des allergies ou intolérances alimentaires?
24
Prends-tu des suppléments alimentaires? Si oui, lesquels?
25
Sur une échelle de 5, comment jugerais-tu la qualité de ton alimentation des 6 derniers mois?
1
2
3
4
5
Mauvaise
Excellente
26
Sur une échelle de 5, comment décrirais-tu ton niveau de stress au quotidien?
1
2
3
4
5
Très stressé
Très relax
27
Sur une échelle de 5, comment décrirais-tu ton niveau d’énergie au quotidien?
1
2
3
4
5
Aucune énergie
Je pète le feu!
28
Sur une échelle de 5, comment décrirais-tu ta qualité de sommeil au quotidien?
1
2
3
4
5
Médiocre
Excellente!
29
En moyenne, combien d’heures dors-tu par nuit?
30
En général, tes heures de sommeil se situent dans quelle tranche heures?Exemple : 7 heures de sommeil entre minuit et 7h AM
31
As-tu des assurances pour l'un des services ci-dessous
Kinésiologie
Naturothérapie
32
En prévision de notre rencontre consultation de 30 minutes, indique ta préférence pour le type de rendez-vousJ'entrerai en contact rapidement avec toi par courriel pour organiser une rencontre
Visioconférence via Zoom
En personne au 3115 Ontario E à Montréal (local : 1008)
33
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Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
34
En prévision de notre rencontre consultation de 30 minutes, indique ta préférence pour le ou les meilleurs moments de la journée qui conviendraient pour une rencontreJ'entrerai en contact rapidement avec toi par courriel pour organiser une rencontre
Matin
Journée
Soirée
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