Formulario Medicación ELCHE

1
Nombre del alumno* Este campo es obligatorio.
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellidos
2
Tipo de medicación* Este campo es obligatorio.
Puntual.
En caso de Emergencia.
Crónica.
Tratamiento sin medicamento.
3
Nombre del medicamento a administrar* Este campo es obligatorio.Escriba el nombre tal como aparece en la caja, incluida la numeración Ej. Paracetamol 325mg
4
Dosis a administrar (Posología)* Este campo es obligatorio.Indique la dosis que figura en la receta del medico.
5
Hora de administración* Este campo es obligatorio.
1
2
3
4
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9
10
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12
Hora
00
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03
04
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57
58
59
Minutos
AM
AM
PM
6
Fecha de INICIO de tratamiento.* Este campo es obligatorio.
Fecha
Día
Mes
Año
7
Fecha de FINALIZACIÓN de tratamiento.* Este campo es obligatorio.
Fecha
Año
Mes
Día
8
A la finalización del tratamiento, ¿Desea qué se le devuelva el excedente?* Este campo es obligatorio.
SÍNO
9
Algo más que necesita que sepamos, para la correcta administración del mismo.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
10
Nombre de quien solicita el tratamiento (Madre, Padre, Tutor)* Este campo es obligatorio.
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
11
Firma de autorización a la medicación* Este campo es obligatorio.Por la presente firmo, autorizando la administración del tratamiento anteriormente indicado.
12
IMPORTANTE

RECUERDE AÑADIR UNA FOTOCOPIA DEL INFORME MÉDICO, EN EL QUE SE INDIQUE LA PAUTA DE ADMINISTRACIÓN Y EL NOMBRE DEL ALUMNO, JUNTO AL MEDICAMENTO.
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IMPORTANTE