Formulaire de demande de financement

Formulaire de demande de financement
Date limite pour soumettre votre demande : 6 décembre 2020

Date limite pour réaliser votre projet : 30 janvier 2021
Informations générales
Nom *

Prénom Nom de famille
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Adresse

Adresse rue (2ème ligne)

Ville Province

Code Postal
Numéro de téléphone

Indicatif régional Numéro de téléphone
Date de naissance *

Mois Jour Année
Date
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exemple@exemple.com
Facebook (pour communications)
Mon projet
L’argent vous sera remis à la fin du projet lorsque l’évaluation de projet et les reçus seront transmis.

50% du montant accordé vous sera remis au début du projet et l’autre 50% vous sera remis lorsque l’évaluation de projet et les reçus seront transmis.
Je dépose un projet : *

Petit - moyen (75 à 100$) Grand (150 à 300$)
C'est un projet : *

individuel de groupe
*Si c’est de groupe, les autres membres devront fournir leurs coordonnées une fois leur participation confirmée
Description de mon projet *
Clientèle ciblée *
À quel(s) besoin(s) ton projet répond-t-il ? *
Quels sont tes besoins en matériels ? *
Quels sont tes besoins en ressources humaines ? *
Date de réalisation du projet *
Montant demandé pour financer ton projet *
En quoi ton projet est-il innovateur ?
De quelle(s) façon(s) ton projet se souciera-t-il de l'environnement ?
J'aimerais qu'un conseillé du CLD me joigne afin de préparer mon budget : *

Oui Non
Ton budget en format Excel ou Word

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Assure-toi que ton projet soit conforme ! *

Je confirme que mon projet se conforme aux lignes directrices du gouvernement, des autorités de la santé publique ou de leur ville. Tous les projets présentant des rassemblements seront automatiquement refusés. (Covid-19) Je confirme que mon projet est légal en vertu des règlements du Québec ainsi que ceux de la municipalité dans laquelle mon projet aura lieu (il est important de vérifier les besoins au niveau des permis et des licences auprès de ta municipalité). J'accepte de collecter et de soumettre des reçus pour les achats dans le cadre de mon rapport de réussite de projet. J'accepte de soumettre un rapport sur l'impact de mon projet dans les 30 jours suivant la fin de mon projet (photos et reçus). J'accepte que les photos transmises soient utilisées à des fin promotionnelles.
Pour toutes questions, tu peux contacter Judy Ann Mayer, agente de projet jeunesse au 819 623-5051, poste 423 ou par courriel à jarmayer@zemploi.com
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