FORMULIR PENGADUAN DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI
DATA PEMBERI ADUAN
Nama
*
Jenis Kelamin
*
Silahkan Pilih
Laki Laki
Perempuan
Alamat Rumah
*
Nomor HP/WA
*
Email
*
example@gmail.com
DATA ADUAN
Masalah Yang di Adukan
*
Waktu Kejadian
*
/
Month
/
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Unggah File
Browse Files
ungah file pendukung jika ada jpg, jpeg, png
Cancel
of
Submit
Should be Empty: