• הצהרת בריאות והסכמה מדעת

    הצהרת בריאות והסכמה מדעת

    המידע בטופס זה הוא סודי בהחלט
  • תאריך לידה*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: 000000000.

  • הנני מצהיר בזאת כי אני מקבל את הטיפול הנ"ל מרצוני החופשי ועל כן מצהיר בזאת:
  • האם הינך בהיריון*
  • האם הינך סובל/ת מסוכרת*
  • האם הינך סובל/ת מאפילפסיה*
  • האם הינך סובל/ת או סבלת בעבר מסרטן*
  • האם את/ה בטיפול אונקולוגי בימים אלו*
  • האם ישנה בעיית שלד/עמוד שדרה*
  • האם ישנם שברים/נקעים בשנה האחרונה*
  • האם ישנם כאבי/דלקות מפרקים*
  • האם ישנן בעיות שרירים: כאבים כרוניים/ניוון/דלקות שרירים*
  • האם בחצי שנה האחרונה עברת ניתוח כלשהו*
  • האם הינך סובלֿ/ת מלחץ דם גבוה*
  • אם כן האם זה מאוזן*
  • האם ישנה אלרגיה כלשהי*
  • האם הינך סובל/ת ממיגרנות או כאבי ראש*
  • האם עברת איזשהי תאונה בשנה האחרונה*
  • האם ישנה בעיה נוספת ממנה הינך סובל/ת*

  • הצהרה

    הנני מאשר שאני מודע שהטיפול המבוקש על ידי אינו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה הקונבנציונלית ו/או לכל התייעצות ברופא קונבנציונלי, וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כל שהוא ללא התייעצות ברופא. הנני מאשר שתשובתי לכל השאלות הן מלאות וכנות ושלא החסרתי כל מידע. נמסרו לי כל הפרטים אודות, משך ועלות הטיפול. הטיפול במגע כולל מגע מאת המטפל/ת. אני נותן בזאת את הסכמתי לטיפול המוצע לי, לאחר שהוסבר לי לשביעות רצוני והבנתי את מטרותיו וסיכויי הצלחתו.
  • תאריך
     - -
  • Should be Empty: