Formulaire de consentement tatouage
Informations du client
Nom complet
Prénom
Nom
Âge
Date de naissance
-
Month
-
Day
Year
Date
Numéro de téléphone
-
Code régional
Numéro de téléphone
Email
example@example.com
instagram
Adresse
Ville
Province/état
Code postal/zip
Questionnaire pré-tattoo
Êtes-vous sous influence de drogues ou d'alcool ?
Oui
Non
FEMME SEULEMENT : Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ?
Oui
Non
Avez-vous une ou des maladies transmissibles par le sang ?
oui
non
Avez-vous des maladies de peau (Ex. Éruptions cutanées, eczéma, infection, psoriasis, etc.)
Si oui, merci de les mentionner ci-dessus.
Antécédents médicaux (ex. diabète, maladies cardiovasculaires, épilepsie, maladies liées au sang, etc.)
Si oui, merci de les mentionner ci-dessus.
Reconnaissance et consentement
cochez
Je comprends que cette procédure est un changement permanent de ma peau et de mon corps.
cochez
J'autorise mon tatouage à être photographié et à être utilisé pour le portfolio/instagram de desireherskin
cochez
J'ai pris connaissance que desireherskin. n'offre pas de remboursement.
cochez
J'accepte que desireherskin ne dispose d'aucun moyen d'identifier si je suis allergique aux éléments ou ingrédients qui seront utilisés pour mon tatouage.
cochez
Je comprends que je dois m'occuper du tatouage en suivant les instructions qui me sont données par desireherskin.
cochez
Je comprends que je pourrais contracter une infection si je ne respecte pas les instructions qui m'ont été données concernant l'entretien de mon tatouage.
cochez
Je dispense desireherskin. de toutes réclamations, dommages et responsabilités en cas échéant
cochez
Je confirme que les informations que j'ai fournies dans ce document sont exactes et véridiques.
Date de signature
-
Month
-
Day
Year
Date
Signature du client
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